處方智慧點評技術規(guī)范

處方智慧點評技術規(guī)范范圍本文件界定了開展處方智慧點評的基本要求，并規(guī)定了處方智慧點評的工作流程，并明確了點評范圍、智慧抽樣、構建點評方法、智慧初評、智慧分工、問題反饋、終評的要求。本文件適用于醫(yī)療機構的處方智慧點評工作。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1處方prescription是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。3.2處方點評prescriptionreview根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價。3.3處方智慧點評smartprescriptionreview應用現(xiàn)代信息化的相關技術和方法進行處方點評，提高處方點評的效率和公平性，促進臨床藥物的合理應用。3.4自定義處方點評規(guī)則庫user-definedrecipereviewrulebase依據(jù)相關法律法規(guī)、藥品說明書、藥典、臨床用藥須知、診療指南、專家共識等，由醫(yī)療機構制定或經(jīng)醫(yī)療機構審核確認用于處方點評的規(guī)定。包括用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、、用藥療程、藥物相互作用、配伍禁忌等內(nèi)容進行點評。4符號和縮略語下列縮略語適用于本文件。HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）LIS：醫(yī)院檢驗系統(tǒng)（LaboratoryInformationManagementSystem）CPOE：電子處方系統(tǒng)（ComputerizedPhysicianOrderEntry）OCR：光學字符識別（OpticalCharacterRecognition）PACS：影像歸檔和通信系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystem）5基本要求5.1醫(yī)療機構應建立處方智慧點評系統(tǒng)，系統(tǒng)應支持與HIS、LIS、PACS和CPOE系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，獲得處方點評的必要信息，包括電子處方，以及醫(yī)學相關檢查、檢驗學資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。5.2醫(yī)療機構應建立合理用藥知識庫、自定義處方點評規(guī)則庫等，并適時更新數(shù)據(jù)。5.3處方點評系統(tǒng)中應具備藥理學分類、使用金額、數(shù)量等排名靠前藥品的統(tǒng)計功能，根據(jù)統(tǒng)計結果確定排名靠前的醫(yī)生、臨床科室。5.4醫(yī)療機構應構建特殊藥品和疾病點評范圍庫。5.5系統(tǒng)應具備點評功能，對所抽取的處方進行初評。5.6初評、終評點評數(shù)據(jù)應能通過系統(tǒng)傳輸給臨床醫(yī)生。5.7醫(yī)生對點評問題的反饋應能通過系統(tǒng)傳輸給點評藥師。5.8處方智慧點評過程中產(chǎn)生數(shù)據(jù)的使用、存儲、銷毀等應符合數(shù)據(jù)安全要求。5.9應根據(jù)處方點評的具體情況，抽取醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術評定。5.10系統(tǒng)宜具備智能隨訪功能。6處方智慧點評技術規(guī)范實施流程處方智慧點評工作整體流程見圖1。點評范圍智慧抽樣構建點評方法點評范圍智慧抽樣構建點評方法智慧點評智慧分工問題反饋終評圖1處方智慧點評工作流程6.1點評范圍6.1.1藥品：應構建點評藥品范圍庫,包括但不限于重點監(jiān)控藥品、專檔管理藥品、使用異動藥品、抗腫瘤藥物、麻精藥品、中藥注射劑、靜脈用糖皮質激素、質子泵抑制劑、營養(yǎng)藥物、血液制品、靜脈輸液、國家基本藥物、銷售金額排名前10位藥品、全醫(yī)囑用藥、兒童用藥等。6.1.2疾?。簯獦嫿c評疾病范圍庫,包括但不限于Ⅰ類切口、單病種臨床路徑等。6.1.3臨床科室（醫(yī)生）：應可以點評任意科室、任意醫(yī)生的處方。6.2智慧抽樣6.2.1抽樣率應按照上級主管部門要求設置抽樣率。其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。系統(tǒng)應能統(tǒng)計查看抽樣率，抽樣率應逐年遞升。6.2.2智慧抽樣方式抽樣時間：根據(jù)點評相關要求，應可以自定義抽取任意時間段處方。抽樣類型：應根據(jù)門診、急診處方和住院醫(yī)囑三種類型進行篩選。抽樣方法：應根據(jù)份數(shù)、比例、藥品、科室、醫(yī)生等條件進行隨機、等間隔、百分比抽樣。宜制定抽樣規(guī)則，確定被點評藥品、科室和醫(yī)生。6.3構建點評方法6.3.1應該根據(jù)點評的藥品、疾病等建立不同的點評方法。6.3.2點評方法應當包含以下信息：適應癥、用法用量、禁忌癥、不良反應、注意事項、特殊人群用藥、藥物相互作用等。6.3.3系統(tǒng)應可以根據(jù)最新的點評方法，修訂點評規(guī)則庫，并根據(jù)點評標準智慧生成對應的點評結果。6.3.4系統(tǒng)使用人工智能軟件進行預點評的結果應與人工點評結果保持一致，系統(tǒng)使用合理與不合理的準確率與召回率表征預點評結果的有效性，具體定義如下：系統(tǒng)點評合理的準確率=系統(tǒng)點評與藥師點評都合理的數(shù)量/系統(tǒng)點評合理總數(shù)*100%；系統(tǒng)點評合理的召回率=系統(tǒng)點評與藥師點評都合理的數(shù)量/藥師點評合理總數(shù)*100%；系統(tǒng)點評不合理的準確率=系統(tǒng)點評與藥師點評都不合理的數(shù)量/系統(tǒng)點評不合理總數(shù)*100%；系統(tǒng)點評不合理的召回率=系統(tǒng)點評與藥師點評都不合理的數(shù)量/藥師點評不合理總數(shù)*100%。6.3.5系統(tǒng)應支持使用人工智能軟件進行預點評，預點評的合理與不合理的準確率均應不低于97%，召回率均應不低于90%。6.4智慧初評6.4.1系統(tǒng)應包括內(nèi)置的點評規(guī)則庫，應能根據(jù)藥品說明書、診療規(guī)范、臨床診療指南和共識等循證依據(jù)自定義規(guī)則庫。6.4.2自動生成初評結果系統(tǒng)應能獲取處方點評的必要信息，包括電子處方，以及醫(yī)學相關檢查、檢驗學資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。根據(jù)衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》處方點評的結果對處方的規(guī)范性、適宜性和超常處方進行判斷，并自動生成點評結果，處方點評結果分為合理處方和不合理處方（不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方）。6.4.3對出現(xiàn)以下情況的系統(tǒng)自動判斷為不規(guī)范處方：處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；藥師未對處方進行適宜性審核的處方；新生兒處方年齡應未寫明日齡，嬰幼兒處方未寫明月齡；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱（藥品通用名）開具處方；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。6.4.4對出現(xiàn)以下情況的應判定為用藥不適宜處方：適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的；6.4.5對出現(xiàn)以下情況的應判定為超常處方：無適應證用藥；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。6.5智慧分工6.5.1應通過處方點評系統(tǒng)將抽取的處方智能分配給處方點評藥師。6.5.2任務分配方式應包括但不限于按照按管轄科室、點評藥師姓名或工號等隨機分配。6.5.3點評藥師結合最新的點評方法對不合理處方進行復核，并在規(guī)定時間內(nèi)將不合理處方應通過系統(tǒng)發(fā)給臨床醫(yī)生。6.6問題反饋6.1利用隨訪功能，將不合理處方電話和短信告知臨床醫(yī)生。6.2醫(yī)生應能查看處方點評結果。6.3醫(yī)生應可以對不合理處方進行反饋，可提起申述或者同意藥師點評結果。6.4系統(tǒng)應能設置醫(yī)生對不合理處方問題反饋期限。6.5藥師應能通過系統(tǒng)自動收到醫(yī)生的反饋信息。6