重視微循環(huán)明確流量反應(yīng)性

重視微循環(huán)，明確流量反映性一、概述膿毒癥性休克發(fā)病率和病死率都較高，需要通過輸液和血管活性劑等來維持組織灌注，但治療的目的在哪里？臨床工作中需要確保治療的目的，又需要避免過分復(fù)蘇。在膿毒癥休克的早期，血容量局限性和心輸出量（CO）減少的血流動力學(xué)變化占主導(dǎo)地位。休克的晚期，內(nèi)皮和凝血功效障礙會引發(fā)微循環(huán)的嚴(yán)重變化，從而使組織再灌注更加困難?，F(xiàn)在存在的諸多的復(fù)蘇目的，即有優(yōu)勢又有缺點。有實驗表明，毛細(xì)血管再灌注時間（CRT）能夠反映復(fù)蘇效果。臨床工作中，為了優(yōu)化休克患者的復(fù)蘇，必須進(jìn)行多模式灌注監(jiān)測，進(jìn)行綜合分析。二、背景感染有關(guān)的循環(huán)功效障礙造成組織低灌注，引發(fā)器官功效障礙，就可認(rèn)為患者存在膿毒癥性休克。這類患者往往需要升壓藥品維持平均動脈壓（MAP）≥65mmH。膿毒癥性休克救治的核心是早識別、早治療。及時有效地控制感染和進(jìn)行血流動力學(xué)復(fù)蘇是治療的核心內(nèi)容。膿毒癥性休克的復(fù)蘇需要通過體液滴定和血管活性藥品來改善全身血流量，從而快速恢復(fù)組織灌注，同時需要避免過分復(fù)蘇。三、復(fù)蘇有關(guān)概念容量反映性：心功效曲線處在上升階段，補液后（15min，250ml），心輸出量增加>10-15%。液體無反映是在曲線的平坦部分，液體只會造成充血而不增加心輸出量。液體過負(fù)荷：患者體重較基線增加>10%或最少5kg，再加上器官/系統(tǒng)功效惡化的證據(jù)（如：最少中度胸腔積液，或IAP（腹內(nèi)壓）>15mmHg）。血流動力學(xué)一致性：全身宏觀血流動力學(xué)指標(biāo)改善同時改善局部和微循環(huán)血流，大循環(huán)和微循環(huán)變化一致。流量反映性：微循環(huán)對復(fù)蘇有反映，可用來評定快速補液期間，宏觀血流動力學(xué)（即CO增加）和微循環(huán)（即CRT）的偶聯(lián)。四、復(fù)蘇的傳統(tǒng)指標(biāo)Scov2：低ScvO2反映了全身或區(qū)域（上腔靜脈區(qū)域）氧供和氧耗之間失偶聯(lián)。當(dāng)需求增加或供應(yīng)減少時，增加氧的運用是一種早期的代償變化，這有助于避免組織缺氧。ScvO2減少本身并不表達(dá)組織缺氧，但患者ScvO2過高，臨床血流動力學(xué)明顯惡化的狀況，可能暗示嚴(yán)重的微循環(huán)功效障礙。gap：動靜脈二氧化碳分壓差（gap）能夠評定CO與否足以滿足組織灌注需求。當(dāng)全身血流量增加時，靜脈二氧化碳沉積被去除。對于乳酸升高或外周血灌注異常的患者，gap應(yīng)作為復(fù)蘇目的的一部分。lac：乳酸是一種復(fù)雜的代謝參數(shù)，傳統(tǒng)上被認(rèn)為代表組織缺氧，但應(yīng)激和肝乳酸去除率減少都會造成高乳酸血癥。按照現(xiàn)在指南的建議進(jìn)行乳酸正?；膹?fù)蘇，可能造成復(fù)蘇過分，并造成部分患者死亡率和發(fā)病率增加。當(dāng)ScvO2，gap和外周血灌注均正常等狀況下，乳酸升高提示與非血流灌注局限性有關(guān)，能夠繼續(xù)監(jiān)測。五、膿毒癥休克早期膿毒癥早期的特性是血管張力減少，涉及動脈和靜脈。如果機體不能代償，就會出現(xiàn)低血壓。臨床指標(biāo)上，壓力、容積、平均全身充盈壓力和靜脈回流驅(qū)動壓都會減少，造成前負(fù)荷（相對低血容量）和心輸出量（CO）下降。此時，機體會通過腎上腺素能和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)來代償，非張力性容積會轉(zhuǎn)換為張力性容積，血管會收縮，在靜脈端出現(xiàn)靜脈回流增加，在動脈端出現(xiàn)MAP增加。同時，心肌收縮力增加，CO跟著增加。但遺憾的是，并不是全部的患者能夠通過機體代償反映來維持有效循環(huán)血容量。在這一階段，微循環(huán)功效尚可保存，液體或升壓藥等復(fù)蘇能夠通過復(fù)CO和/或MAP改善微循環(huán)灌注，也就是大循環(huán)和微循環(huán)之間的耦合良好，稱為血液動力學(xué)一致性良好。在這一階段，能夠通過大循環(huán)指標(biāo)、微循環(huán)指標(biāo)來評定患者的復(fù)蘇狀況。在快速補液后，CRT正?；赡苁橇钊藵M意的再灌注信號。低中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）反映出氧攝取增加，動脈-靜脈CO2差增高表明低流量。乳酸的異常是由于組織低灌注時無氧產(chǎn)生增加或腎上腺素能驅(qū)動的肌肉氧耗增加，在休克早期復(fù)蘇中，由于微循環(huán)血流的改善和腎上腺素能的減少（機體代償減少），乳酸可相對較快下降，但是，殘留的乳酸以較慢的速度重新分布或代謝，因此乳酸不能用于評定單次液體推注或其它速效療法的效果。另外，專家建議僅在2小時間隔后才測量乳酸。從臨床角度和分層的觀點來看，早期階段最適宜復(fù)蘇參數(shù)可能是CRT，它非常簡樸，并且免費、無創(chuàng)。根據(jù)SurvivingSepsisCampaign的建議，在初始液體負(fù)荷為30ml/kg之前和之后評定CRT。與CRT正常的患者相比，在極早期的液體復(fù)蘇后，CRT異常的患者病死率增加。六、膿毒癥休克晚期休克持續(xù)存在后，內(nèi)皮功效和凝血功效障礙會逐步出現(xiàn)，引發(fā)微循環(huán)障礙加劇，造成毛細(xì)管滲入性增加，出現(xiàn)組織滲漏。液體過負(fù)荷會造成靜脈充血、間質(zhì)水腫，增加氧氣擴散距離。在這種狀況下，大循環(huán)和微循解離，這意味著全身血流量的增加不能改善微循環(huán)灌注，繼續(xù)輸液只會加劇微循環(huán)功效障礙?；颊邥谐掷m(xù)性的高乳酸血癥、酸中毒。另外，許多患者發(fā)展為進(jìn)行性肝功效不全。由于微循環(huán)功效障礙，ScvO2可能是正常的，甚至是增高的，這反映了氧運用障礙。許多專家認(rèn)為，在這個階段，對于外周灌注異常的評定，皮膚微循指標(biāo)（CRT）更適宜。七、血流動力學(xué)一致性大循環(huán)和微循環(huán)的良好偶聯(lián)稱為血流動力學(xué)的一致性，如果兩者之間失偶聯(lián)，繼續(xù)提高CO，可能造成過分復(fù)蘇。膿毒癥性休克患者失去血液動力學(xué)一致性后，給他們輸液會加重組織缺氧過分的液體復(fù)蘇可造成毛細(xì)血管滲漏加重，出現(xiàn)間質(zhì)水腫，加劇微循環(huán)障礙，這些病人即便有液體反映性，也不應(yīng)當(dāng)補液治療。遺憾的是，現(xiàn)在并沒有絕佳的評定血流動力學(xué)一致性的指標(biāo)。有些學(xué)者認(rèn)為，CRT是宏觀和微循環(huán)之間的橋梁。CRT的正?；砭植亢臀⒀h(huán)皮膚灌注的改善，從而反映血流動力學(xué)的一致性。相反，CRT在快速液體激發(fā)后無反映是異常的，是一種失去連貫性的信號。然而，沒有數(shù)據(jù)支持CRT監(jiān)測在極端毛細(xì)血管滲漏的狀況下的有用性。為什么CRT有可能對快速補液引發(fā)的SV增加無反映？可能的因素以下：（I）膿毒性休克的存在宏觀與微觀循環(huán)之間失偶聯(lián)。（II）補液后每搏輸出量增加局限性。（III）腎上腺素能亢進(jìn)，伴有局部/微循環(huán)灌注局限性。（IV）更嚴(yán)重的內(nèi)皮或凝血激活/功效異常，微循環(huán)灌注紊亂。八、有關(guān)液體復(fù)蘇絕對或相對低血容量局限性幾乎普遍存在于早期的膿毒癥休克中，復(fù)蘇治療需要盡早開始。當(dāng)面臨嚴(yán)重的危及生命的低血壓和低灌注時，可快速予以液體治療，而不必實時監(jiān)測反映。如指南建議，普通可補充20-30ml/kg的晶體液，這一階段稱為ROSE方案中的R，也就是復(fù)蘇。如果這種早期治療不能解決循環(huán)功效障礙，則將患者轉(zhuǎn)移至ICU，在那里開始進(jìn)行優(yōu)化的液體復(fù)蘇，將基本目的調(diào)節(jié)為增加全身血流量。這杯稱為ROSE中的O，也就是優(yōu)化。此階段的第一步是評定容量反映性。對液體無反映的患者，可根據(jù)狀況采用替代方案環(huán)節(jié)（如血管升壓調(diào)節(jié)和/或擴張劑）進(jìn)行治療，以達(dá)成復(fù)蘇目的。FENICE研究表明，臨床醫(yī)生根據(jù)多個各樣的誘因來開始補液治療，被提到最多的因素是低血壓、少尿和為了停用血管加壓藥。而液體復(fù)蘇的目的在哪里呢？復(fù)蘇的對的目的是與灌注有關(guān)的變量得到改善，ANDROMEDA-SHOCK研究的成果支持使用CRT作為液體復(fù)蘇的目的。九、液體無反映怎么辦？對于液體無反映的病人，應(yīng)當(dāng)嘗試其它辦法來恢復(fù)組織灌注，重要就是提高血液。能夠?qū)⒀獕旱某跏寄康脑O(shè)定60–65mmHg。如果患者患有慢性高血壓，MAP目的可上調(diào)。在ANDROMEDA-SHOCK實驗中，選擇了一種實用的辦法，即升壓實驗。既往有高血壓病史但未通過輸液方案環(huán)節(jié)達(dá)成目的的患者，MAP臨時升高至80-85mmHg。一到兩個小時后，重新評定目的，如果仍然異常，則MAP降至原始水平60-65mmHg。相反，達(dá)成目的的患者在8小時干預(yù)期結(jié)束之前始終保持