經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診治術(shù)后前臂血腫的診治和預(yù)防

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診治術(shù)后前臂血腫的診治與防止Thepreventionandtreatmentoftheforearmhematomaaftertransradialarteryapproachforcoronaryintervention經(jīng)橈動脈徑路行冠脈介入診治是介入心臟病學(xué)史上里程碑式的進(jìn)展，近十余年來，該技術(shù)一經(jīng)推廣便風(fēng)靡全球。由于橈動脈周邊無重要的神經(jīng)和靜脈，橈動脈本身走行表淺，易于壓迫固定，與尺動脈共同構(gòu)成手部雙重供血，其穿刺部位的并發(fā)癥明顯少于經(jīng)股動脈徑路。同時，橈動脈入路還含有創(chuàng)傷小，無需長久臥床，患者舒適度提高，術(shù)后護(hù)理工作量小，住院時間短等諸多優(yōu)點ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[1,2]。近年來，在當(dāng)今強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療時代，不僅僅是冠脈介入，涉及頸動脈、腎動脈、橋血管甚至下肢動脈在內(nèi)，越來越多的介入技術(shù)都相繼采用橈動脈途徑開展，而尺動脈、對側(cè)橈動脈、股動脈普通做為補(bǔ)充和備選ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[3-6]。ESC血運重建指南也推薦橈動脈入路為原則入路方式?，F(xiàn)在國內(nèi)中心采用經(jīng)橈動脈介入技術(shù)所占比例均超出80%，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)報道，中國大陸冠脈介入的總病例數(shù)超出75萬。因經(jīng)橈動脈介入的基數(shù)龐大，其有關(guān)并發(fā)癥也不容無視。由于橈動脈特殊的解剖特點，如血管細(xì)小，血管壁α1-腎上腺素能受體分布較多和穿刺造成的血管壁損傷，橈動脈徑路有其特殊的并發(fā)癥，涉及前臂疼痛不適、前臂血腫，橈動脈痙攣、橈動脈損傷閉塞、以及嚴(yán)重的前臂骨筋膜室綜合征等。其中，前臂血腫是橈動脈徑路最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在1%-2%，前臂血腫可出現(xiàn)在穿刺點局部，也可發(fā)生于遠(yuǎn)離穿刺點的部位，嚴(yán)重的前臂血腫可引發(fā)嚴(yán)重的前臂骨筋膜室綜合征，因此需臨床高度重視[7]。本文就經(jīng)橈動脈介入診治術(shù)后發(fā)生前臂血腫并發(fā)癥的有關(guān)進(jìn)展綜述以下。病因前臂血腫的病因分為下列幾點：①操作因素：親水涂層的超滑導(dǎo)絲在上行過程中極易進(jìn)入細(xì)小分支，造成分支末梢受損甚至穿孔；初學(xué)者重復(fù)穿刺，造成橈動脈損傷；粗暴操控導(dǎo)絲、導(dǎo)管上行會引發(fā)血管損傷、痙攣甚至撕裂，此時強(qiáng)行推送導(dǎo)管更容易造成出血；導(dǎo)絲進(jìn)入副橈動脈；術(shù)后穿刺部位壓迫不當(dāng)，穿刺點滲血進(jìn)入前臂皮下組織[8]。②血管因素：先天性橈動脈細(xì)小、發(fā)育不良；橈動脈、肱動脈血管襻，橈動脈、肱動脈極度迂曲、鈣化；老年，女性，高齡、低體重、糖尿病、心腎功效不全等，血管內(nèi)皮細(xì)胞功效較差；情緒緊張、導(dǎo)絲上行過程中刺激血管內(nèi)皮造成的橈動脈痙攣。③藥品因素：現(xiàn)在急性冠脈綜合征患者大量使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素、靜脈溶栓劑、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑以及比伐盧定的患者，發(fā)生前臂血腫的幾率明顯增加。臨床體現(xiàn)前臂血腫可發(fā)生在術(shù)后即刻，也可延遲發(fā)生[9]。由于穿刺部位局部滲血增加，造成局部皮膚張力增加，患肢出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)麻木感。查體可發(fā)現(xiàn)患者前臂溫度升高、張力升高、前臂腫脹、壓痛。出血時間較長者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、瘀斑、水皰。隨著組織內(nèi)壓力的逐步升高，會壓迫局部的血管和神經(jīng)，造成局部缺血壞死和神經(jīng)受損，嚴(yán)重者造成前臂骨筋膜室綜合征，如不及時切開減壓，會造成手部壞死和功效障礙的嚴(yán)重后遺癥。如血腫繼續(xù)發(fā)展至上臂、頸部和胸背部，往往體現(xiàn)為嚴(yán)重的出血癥狀，如血壓下降、血色素減少。體型肥胖的中老年女性，或長久服用糖皮質(zhì)激素的患者，局部皮膚松弛，應(yīng)警惕血腫向胸背部發(fā)展的可能。治療現(xiàn)在不同的中心治療前臂血腫有不同經(jīng)驗和辦法，歸納為下列幾點：①壓迫止血：大多數(shù)中心的治療多采用局部壓迫止血的辦法。前臂血腫最明顯的地方常提示血管損傷處，可應(yīng)用壓力器直接點狀壓迫出血點局部。但有時出血會沿著組織間隙向周邊擴(kuò)散，因此現(xiàn)在臂發(fā)生血腫時建議使用彈力繃帶將前臂全部包繞，適度加壓。彈力繃帶壓力應(yīng)保持在患肢橈動脈能觸及搏動，同時注意患者有無疼痛、麻木、活動異常等缺血癥狀。一旦發(fā)生，應(yīng)立刻松解繃帶減壓[10]。我中心現(xiàn)在多采用耐樂固彈力繃帶加壓包扎。除彈力繃帶加壓包扎，有的中心還采用血壓計袖帶壓迫的方法。王靜等采用自制的血壓計袖帶定時充放氣的辦法治療冠脈介入術(shù)后前臂血腫，和彈力繃帶加壓包扎比較，發(fā)現(xiàn)研究組在靜脈回流、上肢疼痛、手背腫脹、皮膚瘀斑、水皰等癥狀改善方面明顯優(yōu)于對照組，因此使用相對方便、簡捷，值得臨床嘗試使用，多數(shù)中心采用這種辦法治療[11-12]。②局部外敷：能夠嘗試多個藥品濕敷，如活血化瘀的中藥，涉及田七、加味四黃散、芒硝、馬鈴薯片等ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Zhou</Author><RecNum>10</RecNum><record><rec-number>10</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="9re2z95sv5fa0ee2v93v0zs2wxwwe5rved2p">10</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Zhou,Y.</author><author>Su,Y.</author><author>Li,T.</author><author>Zhang,M.</author></authors></contributors><auth-address>IntensiveCareUnit(ICU),GuangdongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicineGuangzhou,China. IntensiveCareUnit(ICU),FoshanHospitalofTraditionalChineseMedicineFoshan,China.</auth-address><titles><title>Efficacyoftraditionalchinesemedicineinapatientwithforearmcompartmentsyndromeaftercoronaryangiography</title><secondary-title>IntJClinExpMed</secondary-title></titles><periodical><full-title>IntJClinExpMed</full-title></periodical><pages>5921-4</pages><volume>7</volume><number>12</number><edition>/02/11</edition><dates></dates><isbn>1940-5901(Electronic) 1940-5901(Linking)</isbn><accession-num>25664134</accession-num><urls><related-urls><url>;db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=25664134</url></related-urls></urls><custom2>4307581</custom2><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[13-17]，以及德濕潔、德濕銀、喜遼妥等西藥藥膏外敷。冷敷可使血管收縮，血流速度減慢，能減輕疼痛、肌緊張、出血、血腫、克制細(xì)菌生長等。冰袋放置時應(yīng)避免與患者皮膚直接接觸，以免局部皮膚組織凍傷。③抗栓藥品：與否停用抗栓藥品應(yīng)個體化，應(yīng)重復(fù)權(quán)衡患者出血和上肢及冠脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，筆者所在中心曾發(fā)生1例在介入術(shù)后前臂嚴(yán)重張力性血腫，被迫停用抗栓藥品后患者右上肢肱動脈發(fā)生動脈栓塞，外科手術(shù)切開取栓?，F(xiàn)在多數(shù)證據(jù)不支持停用上述藥品ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Rademakers</Author><RecNum>20</RecNum><record><rec-number>20</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="9re2z95sv5fa0ee2v93v0zs2wxwwe5rved2p">20</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Rademakers,L.M.</author><author>Laarman,G.J.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofCardiology,Catharina-ziekenhuis,Michelangelolaan2,5623,EJ,Eindhoven,theNetherlands,.</auth-address><titles><title>Criticalhandischaemiaaftertransradialcardiaccatheterisation:anuncommoncomplicationofacommonprocedure</title><secondary-title>NethHeartJ</secondary-title></titles><periodical><full-title>NethHeartJ</full-title></periodical><pages>372-5</pages><volume>20</volume><number>9</number><edition>/04/06</edition><dates><pub-dates><date>Sep</date></pub-dates></dates><isbn>1876-6250(Electronic) 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439[pii]</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[8]。如已發(fā)現(xiàn)上肢血管損傷，不必急于撤出導(dǎo)管。因?qū)Ч芎颓使鼙旧韺Τ鲅c可產(chǎn)生壓迫作用，可輕度加壓包扎上肢后完畢介入治療，術(shù)后撤出鞘管后再加壓包扎。如在造影和介入術(shù)中發(fā)現(xiàn)上肢張力增加，出現(xiàn)疼痛癥狀，應(yīng)在術(shù)后及時行上肢血管造影尋找出血點?？傊?，前臂血腫是經(jīng)橈動脈介入診治術(shù)后常見的并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)并采用適宜的壓迫方法是避免發(fā)生嚴(yán)重不良事件的核心[20]。參考文獻(xiàn)ADDINEN.REFLIST［1］TewariS,SharmaN,KapoorA,etal.Comparisonoftransradialandtransfemoralarteryapproachforpercutaneouscoronaryangiographyandangioplasty:aretrospectiveseven-yearexperiencefromanorthIndiancenter.IndianHeartJ,,65:378-387.［2］StajicZ,RomanovicR,TavciovskiD.Forearmapproachforpercutaneouscoronaryprocedures.ActaInformMed,,21:283-287.［3］HuH,FuQ,ChenW,etal.AprospectiverandomizedcomparisonofleftandrightradialapproachforpercutaneouscoronaryangiographyinAsianpopulations.ClinIntervAging,,9:963-968.［4］KorabathinaR,YadavSS,CoppolaJT,etal.Transradialapproachtolowerextremityinterventions.VascHealthRiskManag,,6:503-509.［5］RuzsaZ,TothK,JambrikZ,etal.Transradialaccessforrenalarteryintervention.IntervMedApplSci,,6:97-103.［6］LeeJH,KimMJ,ChaKS,etal.Thefeasibilityofbypassgraftangiographybyrightradialaccess.KoreanCircJ,,39:304-309.［7］李愛琴，鄭海軍，晉輝，等.經(jīng)橈動脈徑路冠脈介入治療并發(fā)前臂血腫.中原醫(yī)刊，，35：81.［8］IwasakiS,YokoyamaK,FuruichiK,OkadaH,OhkuraA,IdeK,etal.ObstaclesencounteredduringtransradialangiographyfromafterRadialArterypuncturetotheaorticarch.Springerplus,2:365.［9］黎玉榮，馮慧旻，姚曉華，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后遲發(fā)型前臂血腫9例護(hù)理體會.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，，28：460-461.［10］RademakersLM,Laarm