昏迷的鑒別診斷課件

昏迷的病因與鑒別昏迷的病因分類(lèi)顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類(lèi)Plum學(xué)派的昏迷病因分類(lèi)Adams的昏迷病因分類(lèi)顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類(lèi)顱外疾病〔全身性疾病〕1.代謝性腦病2.中毒性腦病顱內(nèi)疾病1.腫塊性或破壞性病變2.彌漫性病變代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦病〔心臟停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂〕胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷代謝性腦病低血糖昏迷?xún)?nèi)分泌腦病〔垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象〕缺氧性腦病〔窒息、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊〕電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡〔中暑、低溫昏迷〕中毒性腦病感染中毒〔中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦病〕藥物中毒〔酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類(lèi)、抗痙劑、顛茄類(lèi)〕農(nóng)藥中毒〔有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥〕彌漫性病變廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲(chóng)感染Plum學(xué)派的分類(lèi)幕上腫塊性病變幕下腫塊或破壞性病變彌漫性及代謝性病因所致幕上腫塊性病變腦出血腦梗死硬膜下血腫硬膜外血腫腦腫瘤腦膿腫腦寄生蟲(chóng)病幕下腫塊或破壞性病變小腦或腦橋出血腦干梗死小腦膿腫小腦或腦干腫瘤彌漫性及代謝性病因所致顱內(nèi)彌漫性病變代謝性腦病顱內(nèi)彌漫性病變顱內(nèi)感染〔腦炎、腦膜炎〕廣泛性腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病癲癇代謝性腦病缺氧或缺血低血糖輔酶缺乏內(nèi)源性臟器功能衰竭外源性中毒內(nèi)分泌病體溫調(diào)節(jié)障礙Adams的昏迷病因分類(lèi)無(wú)局灶病癥和腦脊液改變有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性病癥有局灶病癥，伴或不伴腦脊液改變無(wú)局灶病癥和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性病癥蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎有局灶病癥，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎Glasgow昏迷評(píng)分表Ⅰ睜眼動(dòng)作⒋不能理解語(yǔ)言2分⒈自動(dòng)睜眼4分⒌無(wú)言語(yǔ)反響1分⒉言語(yǔ)呼喚后睜眼3分Ⅲ運(yùn)動(dòng)反響⒊痛刺激后睜眼2分⒈能按吩咐做肢體活動(dòng)6分⒋對(duì)疼痛刺激無(wú)睜眼1分⒉肢體對(duì)疼痛有局限反響5分Ⅱ言語(yǔ)反響⒊肢體有屈曲逃避反響4分⒈有定向力5分⒋肢體異常屈曲3分⒉對(duì)話(huà)混亂4分⒌肢體直伸2分⒊不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3分⒍肢體無(wú)反響1分昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。昏迷狀態(tài)的鑒別昏迷必須與類(lèi)昏迷鑒別。所謂類(lèi)昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類(lèi)似昏迷或貌似昏迷，但實(shí)際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。假性昏迷假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反響的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反響狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。癔病性不反響狀態(tài)①病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反響甚至開(kāi)眼反響，拉開(kāi)其眼瞼有明顯抵抗感，并見(jiàn)眼球向上翻動(dòng)，放開(kāi)后雙眼迅速緊閉；②感覺(jué)障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺(jué)消失，而隱蔽部位的感覺(jué)存在；③腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無(wú)病理反射；④腦電圖呈覺(jué)醒反響；⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。木僵狀態(tài)①開(kāi)眼存在；②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂(yōu)傷事件時(shí)，可見(jiàn)眼角噙淚等情感反響；③夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢(xún)問(wèn)時(shí)可低聲答復(fù)；④腦干反射存在；⑤腦電圖正常。閉鎖綜合征①開(kāi)眼反響存在，能以開(kāi)眼或閉眼表示“是〞或“否〞和周?chē)私涣?；②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在；③腦電圖多數(shù)正常。醒狀昏迷醒狀昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)存在、意識(shí)內(nèi)容喪失的一種特殊的意識(shí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反響嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開(kāi)眼反響及覺(jué)醒-睡眠周期等都存在?？梢?jiàn)于去皮質(zhì)狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)。去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境毫不理解，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)任何意識(shí)性反響，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺(jué)醒-睡眠周期保存或紊亂，覺(jué)醒時(shí)病人睜眼假設(shè)視，視線(xiàn)固定有瞬目，或眼球無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無(wú)所知。皮質(zhì)下植物功能的無(wú)意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿校瑢?duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反響。無(wú)動(dòng)性緘默癥主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無(wú)逃避反響，貌似四肢癱瘓?？捎袩o(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺(jué)醒周期可保存或有改變，如呈睡眠過(guò)度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)那么、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無(wú)錐體束征。一般肢體并無(wú)癱瘓及感覺(jué)障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。植物狀態(tài)①對(duì)自身或環(huán)境毫無(wú)感知，且不能與周?chē)私佑|；②對(duì)視、聽(tīng)、觸或有害刺激，無(wú)持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反響；③不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；④睡眠-覺(jué)醒周期存在；⑤丘腦下部和腦干功能保存；⑥大小便失禁；⑦顱神經(jīng)〔瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽〕和脊髓反射保存。其它病癥暈厥失語(yǔ)發(fā)作性睡病暈厥暈厥是一種急起而短暫的意識(shí)喪失，常有先兆病癥，如視覺(jué)模糊、全身無(wú)力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)?；杳缘某掷m(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，一般為數(shù)分鐘至假設(shè)干小時(shí)以上，且通常無(wú)先兆，恢復(fù)也慢。失語(yǔ)完全性失語(yǔ)的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時(shí)，對(duì)外界的刺激均失去反響能力。如同時(shí)伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。但失語(yǔ)病人對(duì)給予聲光及疼痛刺激時(shí)，能睜開(kāi)眼睛，能以表情等來(lái)示意其仍可理解和領(lǐng)悟，說(shuō)明其意識(shí)內(nèi)容存在，或可見(jiàn)到喃喃發(fā)聲，欲語(yǔ)不能。發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場(chǎng)合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過(guò)程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)瞳孔對(duì)光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別?；杳圆∫虻蔫b別無(wú)局灶定位病癥、無(wú)腦膜刺激征和腦脊液改變有局灶定位病癥、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｓ心X膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位病癥無(wú)局灶定位病癥、無(wú)腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無(wú)特點(diǎn)的昏迷，主要見(jiàn)于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見(jiàn)于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。既往病史與代謝性腦病慢性肝病肝昏迷腎臟疾病尿毒癥昏迷低鈉血癥心臟病心肌梗死

Adms-Stokes綜合征高滲性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷垂體性昏迷?xún)?nèi)分泌疾病粘液性水腫昏迷甲狀腺腦病腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病幾種常見(jiàn)毒物中毒的鑒別以精神錯(cuò)亂起病的三無(wú)昏迷的鑒別尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷滲透壓異常與昏迷的病因滲透壓增高：糖尿病昏迷非酮性高滲性昏迷尿毒癥高血鈉癥急性酒精中毒其它高滲性藥物中毒滲透壓降低：急性水中毒抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征腦耗鹽綜合征有局灶定位病癥、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｍ鈧曰杳苑峭鈧曰杳酝鈧曰杳酝鈧曰杳园橛芯衷疃ㄎ徊“Y或體征者，多見(jiàn)于腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的鑒別非外傷性昏迷有局灶定位病癥或體征的非外傷性昏迷主要見(jiàn)于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。有腦膜刺