甲狀腺癌臨床路徑

甲狀腺癌臨床途徑（）一、甲狀腺癌臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為甲狀腺癌（ICD-10：C73）行甲狀腺癌根治手術(shù)（ICD-9-CM-3：伴）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.癥狀及體征：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)。2.影像學(xué)檢查：重要依靠超聲彩色多普勒、放射性核素掃描診療，CT、MR及SPECT等可提供參考；3.血清降鈣素測定對早期診療甲狀腺髓樣癌有十分重要的價值。4.病理：針吸細(xì)胞學(xué)診療或術(shù)中冰凍活檢。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.以手術(shù)治療為主，輔助應(yīng)用核素、甲狀腺激素及放射治療。2.手術(shù)治療:對于不同病理類型的甲狀腺癌應(yīng)采用不同的手術(shù)方式。（1）乳頭狀癌、濾泡狀癌：甲狀腺次全切除（即病灶側(cè)甲狀腺葉全切除，對側(cè)甲狀腺葉次全切除，峽部全切除）或患側(cè)葉甲狀腺全切除+峽部切除；擬定雙側(cè)腺體內(nèi)都有甲狀腺癌結(jié)節(jié)時，應(yīng)作全甲狀腺切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)切除術(shù)。頸淋巴結(jié)腫大并證明為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行涉及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治手術(shù)。病灶相稱廣泛累及雙側(cè)腺體并轉(zhuǎn)移至雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶互相融合粘連應(yīng)作全甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）髓樣癌：術(shù)中如能以冰凍切片確診為髓樣癌，則應(yīng)作全甲狀腺切除。（四）原則住院日為7-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10:C73甲狀腺癌的疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）甲狀腺功效檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素；（5）甲狀腺同位素掃描、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；（6）請耳鼻喉科會診理解聲帶狀況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位；（2）肺功效、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）CT檢查。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。普通不需防止用抗菌藥品。如果手術(shù)范疇大、時間長、污染機會增加可考慮防止性使用抗菌藥品，使用第一代頭孢菌素。2.防止性用抗菌藥品，時間為術(shù)前小時，手術(shù)超出3小時加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)全麻、局麻或頸叢麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)類型選擇甲狀腺癌手術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補充血容量藥品（晶體、膠體）。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定。5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-10天。1.生命體征監(jiān)測，嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.根據(jù)病情，按照《國家基本藥品》目錄選擇使用噴喉、止血藥、補液等治療，時間1-2天（視具體狀況而定）。3.根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。4.實驗室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十）出院原則。1.無切口感染、引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。4.無需要住院解決的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)前分期不精確者，術(shù)中可根據(jù)探查成果變化術(shù)式。2.根據(jù)臨床分期和術(shù)中狀況決定與否術(shù)后131I放射治療。3.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。二、甲狀腺惡性腫瘤臨床途徑表單合用對象：第一診療甲狀腺惡性腫瘤（ICD-10：C73）行甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù)（ICD-9-CM-3：伴）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7-14天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)前1天）主要診療工作將“甲狀腺惡性腫瘤診療計劃書”交給患者詢問病史及體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計書寫開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評定初步擬定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評定根據(jù)體檢、B超、CT成果等，術(shù)前討論，擬定治療方案完畢必要的有關(guān)科室會診申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等完畢術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)核心環(huán)節(jié)、術(shù)中注意事項等向患者及家眷交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項訂立手術(shù)知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科二級護(hù)理常規(guī)飲食(根據(jù)患者狀況定）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血凝血功效、血電解質(zhì)、肝腎功效、感染性疾病篩查甲狀腺功效、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素心電圖、胸片甲狀腺B超，甲狀腺核素掃描、氣管正側(cè)位、肺功效、超聲心動圖（視患者狀況而定）耳鼻喉科會診理解聲帶必要時行CT檢查長久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：會診單長久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)麻醉下行甲狀腺手術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時4)麻醉前用藥5)備血術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室預(yù)約ICU（視狀況而定）重要護(hù)理工作介紹環(huán)境入院評定飲食：普食指導(dǎo)患者有關(guān)檢查的配合心理支持靜脈抽血患者活動：無限制飲食：普食術(shù)前指導(dǎo)及皮膚清潔心理支持患者活動：無限制飲食：術(shù)前晚禁食、禁飲告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管暢通術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終常規(guī)病理學(xué)檢查麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計完畢術(shù)后初次病程統(tǒng)計完畢手術(shù)統(tǒng)計向患者及家眷闡明手術(shù)狀況上級醫(yī)師查房觀察病情變化，涉及頸部、耳前叩擊征及聲音狀況等觀察引流量和性狀，視引流狀況拔除頸部引流管及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實驗室檢查成果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：甲狀腺癌常規(guī)護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑：必要時應(yīng)用抗菌藥品術(shù)中冰凍檢查長久醫(yī)囑：甲狀腺癌切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食常規(guī)霧化吸入Bid頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）化痰藥防止性抗菌藥品使用（視狀況而定）臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）長久醫(yī)囑：（參見左列）甲狀腺癌根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理半流食常規(guī)霧化吸入Bid化痰藥無感染證據(jù)時?？咕幤坊颊呒韧A(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：適宜補充葡萄糖液和生理鹽水液體支持切口換藥，視狀況拔除引流拔除尿管重要護(hù)理工作健康教育飲食：術(shù)晨禁食禁飲告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項陪送患者入手術(shù)室術(shù)中按需留置尿管心理支持（患者及家眷）體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助變化體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲親密觀察患者狀況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家眷）靜脈抽血體位：協(xié)助變化體位（取斜坡臥位）親密觀察患者狀況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（尿管、頸部引流管）遵醫(yī)囑拔除尿管飲食指導(dǎo)生活護(hù)理（一級護(hù)理）心理支持病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-9天（術(shù)后第2-4天）住院第7-13天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化，涉及頸部、耳前叩擊征及聲音狀況等觀察引流量和顏色而決定與否拔除引流管更改護(hù)理級別住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計必要時予有關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確與否符合出院原則完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等告知出入院處告知患者及家眷向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及有關(guān)并發(fā)癥的解決等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：（參見前一天）二或三級護(hù)理（視狀況）半流至普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：補充進(jìn)食局限性的液體支持切口換