紫外光-青霉素角膜膠原交聯(lián)術(shù)聯(lián)合藥物治療真菌性角膜潰瘍的護(hù)理配合

紫外光-青霉素角膜膠原交聯(lián)術(shù)聯(lián)合藥物治療真菌性角膜潰瘍的護(hù)理配合

真菌性角膜炎是一種高度盲的裝飾性角膜病，是中國角膜偏移的第一個原因。其起病緩慢,大多與眼部植物性外傷、局部濫用抗生素等有關(guān)。目前可用的眼部抗真菌藥物療效并不理想,預(yù)后較差,易發(fā)生角膜潰瘍穿孔等而喪失視力。紫外光-核黃素角膜膠原交聯(lián)術(shù)(cornealcollagencross-linking,CXL)是近年國外逐漸開展的一種增強(qiáng)角膜硬度、提高角膜基質(zhì)生物力學(xué)穩(wěn)定性的光化學(xué)療法,在眼表疾病中的應(yīng)用日漸廣泛,包括圓錐角膜,各種角膜擴(kuò)張病等。對感染性角膜病,CXL的意義在于加強(qiáng)纖維連接強(qiáng)度,降低基質(zhì)融解穿孔概率,并在一定程度上限制病灶的進(jìn)展。國外學(xué)者已將CXL用于角膜潰瘍?nèi)诮獾闹委?療效確切。我院2011年利用CXL配合抗真菌藥物治療真菌性角膜潰瘍,效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。1真菌性角膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年11月至2013年1月,收治真菌性角膜潰瘍患者57例。其中,男38例,女19例;年齡16~72歲;病程8~40d。角膜潰瘍情況:(1)潰瘍直徑<4mm者11例,4~7mm者42例,>7mm者4例;(2)病灶深度:裂隙燈顯微鏡下判斷角膜病灶為非全層潰瘍,共聚焦顯微鏡下判斷角膜病灶浸潤深度<180μm者14例,180~360μm者37例,>360μm且≤400μm者6例;(3)前房積膿8例。本組真菌性角膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)10%氫氧化鉀涂片找到菌絲;(2)共聚焦顯微鏡檢測到菌絲或孢子;(3)角膜刮片培養(yǎng)有真菌生長。符合以上3個條件其中之一即可診斷。手術(shù)指征:(1)針對性藥物治療≥5d,角膜炎性反應(yīng)未能控制,病灶繼續(xù)擴(kuò)大或加深;(2)藥物多聯(lián)治療效果不佳,病灶無擴(kuò)大或縮小,病程持續(xù)≥1個月;(3)角膜有融解穿孔傾向。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。本組術(shù)前治療用藥:0.5%氟康唑滴眼液滴眼,1次/h;那他霉素滴眼液滴眼,1次/h;0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼,4次/d;普拉洛芬滴眼液滴眼,4次/d;每晚涂氧氟沙星眼膏。根據(jù)肝腎功能情況決定是否每日口服伊曲康唑膠囊0.2g,靜脈滴注氟康唑注射液100ml。靜脈用藥時間一般不超過1周。2uv-x燈照射術(shù)前用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼行表面麻醉,每5min1次,共3次,由護(hù)士完成。術(shù)者消毒鋪巾后,置開瞼器,在手術(shù)顯微鏡下觀察角膜情況并進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗。再次行角膜刮片者在此時完成。術(shù)者使用生理鹽水徹底沖洗術(shù)眼,沖洗時可使用吸血海綿輔助擦除眼表分泌物,尤其是結(jié)膜囊近穹窿區(qū)。以角膜上皮刀刮除潰瘍表面苔被物質(zhì)及周圍浸潤區(qū)殘留上皮(角膜融解變薄者除外)后,再次進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗,并用吸血海綿擦干,盡量保證術(shù)區(qū)相對清潔,角膜表面無過多殘留液體。自避光袋中取出0.1%核黃素右旋糖酐局部點(diǎn)眼,每3min1次,持續(xù)30min;在手術(shù)顯微鏡下確認(rèn)核黃素已經(jīng)滲透進(jìn)入前房水平后,移開手術(shù)顯微鏡,打開UV-X燈進(jìn)行照射。照射參數(shù):波長為365nm,輻射度為3mW/cm2,總能量相當(dāng)于5.4J/cm2,照射時間30min,光束的直徑控制為7mm或9mm(根據(jù)潰瘍面積大小決定)。在照射過程中,每3min滴1~2滴0.1%核黃素右旋糖酐。照射結(jié)束后,繼續(xù)術(shù)前用藥。術(shù)后觀察1周,角膜情況穩(wěn)定者出院繼續(xù)治療,門診定期隨訪復(fù)查6個月,并根據(jù)潰瘍恢復(fù)情況酌情減藥或停藥。術(shù)后仍發(fā)生真菌性角膜潰瘍復(fù)發(fā)穿孔者行穿透性角膜移植或自體結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。本組患者經(jīng)CXL聯(lián)合藥物治療后,潰瘍病灶均無擴(kuò)大,44例病灶縮小,11例有融解穿孔傾向者病灶穩(wěn)定,2例初始潰瘍直徑>7mm且浸潤深度>360μm者在住院期間最終發(fā)生了融解穿孔并接受穿透性角膜移植術(shù),紫外光-核黃素角膜交聯(lián)治療的總體有效率達(dá)96.5%。術(shù)后配合抗真菌藥物治療并隨訪6個月,55例患者均形成穩(wěn)定的角膜白斑,其中4例患者伴發(fā)視軸區(qū)上皮下霧狀混濁,1例出現(xiàn)藥物毒性角膜炎。目前,23例形成穩(wěn)定角膜白斑的患者已接受二期穿透性角膜移植術(shù)。3護(hù)理3.1術(shù)前準(zhǔn)備3.1.1術(shù)后管理及護(hù)理對于真菌性角膜潰瘍患者,經(jīng)規(guī)范抗真菌藥物治療后效果不佳或病程遷延不愈的淺中層角膜潰瘍患者可考慮行該手術(shù)聯(lián)合治療。對于這些角膜潰瘍患者,CXL可以取得較好的療效,治療后潰瘍愈合所遺留的瘢痕較小,術(shù)后仍需堅(jiān)持一定時間的高劑量多聯(lián)抗真菌藥物治療。術(shù)前詳細(xì)告知患者治療方案、療程及預(yù)后,以及配合治療和護(hù)理的重要性,使其明確角膜交聯(lián)在整個治療中的地位和重要性,以及手術(shù)治療失敗的可能性。加強(qiáng)心理護(hù)理,解除患者思想顧慮,尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán),以便配合醫(yī)務(wù)人員,確保術(shù)后用藥的足量與規(guī)范性。本研究中,所有患者均表示完全理解手術(shù)的作用,術(shù)后將積極配合用藥,出院后將密切隨訪。3.1.2術(shù)后輔助檢查協(xié)助患者行患眼角膜激光共聚焦顯微鏡、眼前節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描等輔助檢查,了解角膜潰瘍累及深度及范圍,周圍角膜浸潤情況,角膜整體厚度及最薄區(qū)厚度等參數(shù),為手術(shù)提供重要參考。3.2手術(shù)及操作條件患者進(jìn)入手術(shù)室前30~60min,進(jìn)行手術(shù)間的空氣凈化,注意檢查手術(shù)室燈光開關(guān)是否正常(因核黃素遇光易分解,故術(shù)中滴用核黃素時需避光)。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度24~25℃,濕度40%~60%,保持手術(shù)室的整潔。檢查CXL的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,UV-X燈照射能量是否足夠,照射設(shè)備的高度及與手術(shù)臺距離是否滿足手術(shù)及無菌操作要求。準(zhǔn)備好生理鹽水、0.1%核黃素右旋糖苷、角膜上皮刮刀、吸血海綿等術(shù)中用物,將計時器設(shè)置為每3min提醒1次。患者取仰臥位。告知患者術(shù)中保持正確頭位及眼位,減輕其恐懼心理,并予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測。全程只需1名醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù),1名護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助。在術(shù)者取出0.1%核黃素右旋糖苷溶液后,護(hù)士及時關(guān)閉所有可直射術(shù)區(qū)的燈光,在保證手術(shù)醫(yī)師可準(zhǔn)確完成后續(xù)操作條件下,維持手術(shù)間內(nèi)光線相對較暗。術(shù)者滴用核黃素期間,每3min計時均從術(shù)者將核黃素溶液滴至角膜表面后才開始計時,以保證核黃素有足夠的滲透時間。在術(shù)者完成30min核黃素滴眼后,為術(shù)者配戴紫外線防護(hù)眼鏡,注意配戴牢固,防止意外脫落污染術(shù)區(qū);協(xié)助術(shù)者移動角膜交聯(lián)設(shè)備,調(diào)整UV-X燈的水平和垂直位置,使照射的焦點(diǎn)正好落在角膜病灶區(qū)。手術(shù)結(jié)束后,手術(shù)相關(guān)物品均按照污染物品處置,角膜交聯(lián)儀行部件分解、擺放整齊。手術(shù)間及角膜交聯(lián)儀部件均須接受1h紫外線照射。角膜交聯(lián)儀表面每周使用干凈的半濕抹布擦拭,忌用乙醇溶液擦拭儀器照射部光學(xué)鏡片。長期不用時,將部件分解后按規(guī)定模塊位置存放于專用防震箱中。3.3術(shù)后護(hù)理3.3.1術(shù)后眼底疼痛由于CXL中一般需要刮除病灶表面及病灶區(qū)周圍一定范圍內(nèi)的角膜上皮,故絕大多數(shù)患者存在明顯術(shù)后眼部刺痛感,患者常要求給予藥物止痛。實(shí)際上,一定程度的疼痛可刺激患眼淚液分泌,有利于稀釋并帶走部分眼表組織融解碎片及分泌物,改善局部環(huán)境,有利于感染的控制。過度止痛反而可能降低眼表淚液神經(jīng)反饋通路的敏感性,造成淚液分泌減少,局部干燥將加重炎癥反應(yīng)。因此,術(shù)后眼部疼痛需適度控制。當(dāng)患者疼痛反應(yīng)較為強(qiáng)烈時,及時報告醫(yī)師。本組患者中,50例術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)輕度刺痛感,予解釋及安慰后,未使用鎮(zhèn)痛藥,次日疼痛即自行緩解。7例患者出現(xiàn)中重度刺痛,伴畏光流淚,患者自訴不能耐受,排除繼發(fā)性青光眼后,予布洛芬緩釋片等鎮(zhèn)痛后緩解。3.3.2術(shù)后發(fā)生情況由于多數(shù)患者存在一定程度畏光流淚,故病房內(nèi)光線宜暗,減少陽光直射。每日清晨用生理鹽水棉簽清潔眼部及瞼緣,75%乙醇棉球擦拭眼瞼皮膚。結(jié)膜囊內(nèi)分泌物較多時,進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗。護(hù)理人員操作動作輕巧,忌重壓眼球或翻轉(zhuǎn)眼瞼,避免醫(yī)源性潰瘍穿孔。囑咐患者勿用力閉眼及揉眼,保持大便通暢,避免打噴嚏或咳嗽。本組有3例70歲以上的老年患者多次出現(xiàn)便秘,予酚酞片口服后緩解,未發(fā)生角膜穿孔,其中有1例發(fā)生角膜后彈力層輕度膨出,報告醫(yī)師后予繃帶加壓包扎1d,配合醋甲唑胺口服降低眼壓后緩解。真菌性角膜潰瘍的病程較長,病情觀察十分重要。術(shù)后重視患者主訴,嚴(yán)密觀察潰瘍的動態(tài)變化,如潰瘍是否向周圍擴(kuò)大或向深部發(fā)展。當(dāng)潰瘍壞死達(dá)后彈力層時,若后彈力層亦發(fā)生壞死,則容易發(fā)生角膜穿孔。穿孔時,患者可突感劇烈疼痛,自覺“熱淚”溢出,虹膜可脫出和嵌頓于穿孔處,前房消失,瞳孔變形或移位,眼壓極低,刺激癥狀隨之明顯緩解。本研究中,術(shù)前共有融解穿孔傾向者13例,其中11例在CXL后病灶穩(wěn)定,另外2例初始潰瘍直徑>7mm且浸潤深度>360μm者最終發(fā)生了融解穿孔,可能與原有浸潤范圍較廣、較深及藥物通透性不足有關(guān)。在CXL聯(lián)合足量、規(guī)范抗真菌治療的情況下,大多數(shù)患者角膜潰瘍趨于穩(wěn)定,仍密切觀察是否存在繼發(fā)性青光眼或眼內(nèi)炎。嚴(yán)密觀察患者有無眼球持續(xù)性脹痛、伴頭痛或惡心嘔吐,如服用鎮(zhèn)痛藥后疼痛不緩解,及時報告醫(yī)師給予降眼壓處理。本組術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性青光眼者共計6例,術(shù)前均已存在前房積膿,予卡替洛爾滴眼、醋甲唑胺口服等降眼壓處理后逐漸緩解。監(jiān)測患者生命體征,尤其是體溫變化,觀察患眼有無球結(jié)膜及眼瞼高度水腫及疼痛等異常。本組均未發(fā)生眼內(nèi)炎,未發(fā)生眼部二次感染。3.3.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理3.3.3.術(shù)后基質(zhì)水腫角膜基質(zhì)混濁水腫是CXL后最常見的并發(fā)癥,與角膜交聯(lián)的作用機(jī)理密切相關(guān)。纖維交聯(lián)后本身可誘導(dǎo)輕微的基質(zhì)炎癥反應(yīng),而交聯(lián)過程中產(chǎn)生的多余氧自由基可造成基質(zhì)的氧化損傷,引起纖維腫脹和炎癥反應(yīng)。故大多數(shù)患者術(shù)后均會產(chǎn)生基質(zhì)水腫。由于患者原有角膜狀況(如病灶是否位于視軸區(qū),病灶周圍角膜透明度等)不一致,故對基質(zhì)混濁、水腫引起的視物模糊加重的主觀感受并不一致,部分患者誤解為手術(shù)失敗或病情加重。本組患者中,共有21例患者自訴交聯(lián)術(shù)后出現(xiàn)明顯視物模糊。本組術(shù)后基質(zhì)水腫引起的視物模糊多見于術(shù)前病灶較小者,11例術(shù)前角膜病灶<4mm,10例病灶直徑4~7mm,這可能與病灶周圍角膜在術(shù)后早期水腫加重有關(guān)。對這些患者給予解釋與安慰,在繼續(xù)原有抗真菌治療基礎(chǔ)上,遵醫(yī)囑加用普拉洛芬滴眼液減輕炎癥反應(yīng)后,基質(zhì)水腫減輕,患者主觀不適緩解。3.3.3.灶區(qū)霧狀混化的認(rèn)識上皮下霧狀混濁與上皮刮除操作及個體差異等因素有關(guān)。上皮刮除過深、破壞前彈力層或淺基質(zhì)成分時,易出現(xiàn)異常排列的新生纖維和小泡。真菌性角膜潰瘍病灶區(qū)最終將形成角膜白斑,故病灶區(qū)霧狀混濁本身意義不大。而病灶區(qū)周圍的角膜上皮下出現(xiàn)霧狀混濁,對患者而言將降低角膜透明性,造成視力下降,尤其是潰瘍病灶在中軸部而CXL中刮除了瞳孔區(qū)上皮的患者。但由于上皮刮除的范圍多不超過病灶區(qū)邊界外2mm,故患者的主觀感受并不明顯。由于霧狀混濁出現(xiàn)的時間一般是在交聯(lián)術(shù)后數(shù)周至數(shù)月,此時角膜潰瘍多已治愈,復(fù)診時需仔細(xì)檢查,詢問患者有無視野區(qū)斑點(diǎn)狀遮擋感受。輕度的霧狀混濁者不需要特殊處理。本組4例發(fā)生視軸區(qū)角膜上皮下霧狀混濁,其中2例已經(jīng)在角膜移植手術(shù)中與病灶角膜一并切除,另2例在隨訪觀察中。3.3.3.藥物毒性風(fēng)險由于抗真菌藥的毒性通常較大,真菌性角膜潰瘍者又常需要高頻率、多種類聯(lián)合用藥,治療周期長,故發(fā)生藥物毒性角膜炎者并不少見。少數(shù)患者自行增加用藥頻率和種類,更增加了藥物毒性角膜炎的風(fēng)險。如患者的病灶已較為穩(wěn)定或縮小,但癥狀加重,病情遷延不愈,多次真菌病原檢查已呈陰性,要警惕藥物毒性風(fēng)險。本研究中,有1例患者出院后高頻率使用出院帶藥,將每日滴用4次的藥品自行增加至近每半小時1次,病情反而遷延不愈,實(shí)際上真菌潰瘍早已控制,共聚焦顯微鏡已不能查到任何可疑真菌菌絲。此時該患者角膜上皮呈“颶風(fēng)樣”改變,已經(jīng)發(fā)生藥物毒性角膜炎。此種角膜炎的體征多為非特異性,但典型者可有彌漫性點(diǎn)狀上皮缺損,“颶風(fēng)樣”上皮改變,假樹枝狀細(xì)小上皮潰瘍等改變。其治療原則為:在確認(rèn)病原檢查陰性的前提下,停止大部分甚至全部原用滴眼液;保護(hù)角膜,減少機(jī)械損傷;給予營養(yǎng)角膜的滴眼液,使用不含防腐劑的人工淚液等。醫(yī)護(hù)人員耐心解釋原因,減輕患者停用原有藥物的疑慮心理,并囑其密切隨訪。經(jīng)處理后,該患者病情明顯好轉(zhuǎn),形成穩(wěn)定角膜白班。3.3.4不同藥物的交替用藥由于多數(shù)患者接受角膜交聯(lián)治療后,仍需在較長時間內(nèi)使用抗真菌藥物,故正確的局部用藥指導(dǎo)對患者住院期間及出院后均十分重要。告知患者用藥應(yīng)按時按量,由于滴眼藥操作頻繁,不同藥物需交替使用,以維持藥物的局部濃度。叮囑患者出院后嚴(yán)格按要求保存藥物,如冷藏或避光保存,滴眼液開瓶后均在1個月內(nèi)用完。滴眼前如分泌物過多,應(yīng)先用消毒棉簽小心除去分泌物后再滴眼。部分需全身抗真菌治療的患者定期監(jiān)測肝腎功能。本組有9例在隨訪時發(fā)現(xiàn)存在自行降低滴眼頻率、漏用或減少用藥種類等情況,加強(qiáng)患者教育,及時糾正,患者未發(fā)生潰瘍復(fù)發(fā)或加重。所有患者術(shù)后及出院后隨訪期間,未發(fā)現(xiàn)藥物性肝腎功能損害