肝硬化腹水診療指南（2023版）解讀

肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀肝硬化腹水瓷療指南(2023版解讀

1

概述

2

肝硬化腹水目錄3

自發(fā)性腹膜炎CONTENTS4

急性腎損傷與肝腎綜合征

5待解決的問(wèn)題

肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀概述肝硬化腹水瓷療指南(2023版解讀>

腹

水(ascites)

是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是肝硬化自然病程中疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志，

一旦出現(xiàn)脈1年病死率約20%,5年病死率約44%。腹水的防治仍是臨床工作中

常見(jiàn)的難點(diǎn)問(wèn)題。概述肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀證據(jù)概述質(zhì)量高

(

A

)進(jìn)一步研究不可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的可信度中(B)對(duì)觀察值有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近觀察值，

但仍存在兩者不同的可能性低

(

C

)對(duì)觀察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀察值不同極低(D)

推薦強(qiáng)度對(duì)觀察值信心較低：真實(shí)值很可能與觀察值不同強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于和弱(2)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)>本指南不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不可能包括或解決肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥診治中的所有問(wèn)題。

因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)遵循本指

南的原則，充分了解病情，認(rèn)真考慮患者的觀點(diǎn)

和意愿，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制

訂全面合理的個(gè)體化診療方案。>指南中提及的證據(jù)和推薦意見(jiàn)基本按系統(tǒng)進(jìn)行(表1)。稱為腹水。腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性(靜脈阻塞或狹窄)、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性和結(jié)核性等H。本指南主要介紹肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。表1推薦意見(jiàn)的證據(jù)和強(qiáng)度等級(jí)概述肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀>任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml稱為腹水。腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性(靜脈阻塞或狹窄)、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性和結(jié)核性等氣本指南主要介紹肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。概述肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀肝硬化腹水肝硬化腹水(一)發(fā)病機(jī)制>肝硬化腹水的形成機(jī)制較復(fù)雜，常是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果。門靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素。低蛋白血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS)

失衡、淋巴液回流受阻及腸道菌群移位等也在腹水的形成中發(fā)揮作用。(二)診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型1.腹水的診斷>肝硬化患者新近出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、食欲減退等。查體見(jiàn)腹部膨隆、腹壁靜脈曲張移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)液體超過(guò)1000ml

(陰性不能排除腹水)。腹

部B超，可確定有無(wú)腹水及粗略評(píng)估腹水量，判斷位置(腸間隙、下腹部等)及穿刺定位。其他檢查包括腹部CT和MRI

等。>肝硬化患者出現(xiàn)腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償，B

超

<

2cm

的少量腹水是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)。臨床需重視肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)、首次失代償，進(jìn)一步失代償(不穩(wěn)定失代償)及再代償。肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀>肝硬化進(jìn)一步失代償?shù)牟∷缆矢哂谑状问Т鷥?。進(jìn)一步失代償定義為：①出現(xiàn)第2個(gè)門靜脈高壓導(dǎo)致的失代償事件：腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血EVB

)、肝性腦病H

E)等，和/或黃疽.②再發(fā)EVB、再發(fā)腹水、再發(fā)HE、出現(xiàn)SBP

和/或肝腎綜合征-急性腎損傷HRS-AKI)。>失代償期肝硬化患者經(jīng)過(guò)有效病因及并發(fā)癥治療，可逆轉(zhuǎn)為代償期肝硬化，即“再代償”。定義為：①去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因(如清除丙型肝炎病毒，持續(xù)抑制乙型肝炎病毒，酒精性肝硬化的持續(xù)戒酒);②停用除肝硬化病因治療藥物外，至少12個(gè)月無(wú)腹水(停用利尿藥物)、HE

(停用乳果糖/利福昔明)和EVB

復(fù)發(fā)③肝功能指標(biāo)[白蛋白，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),

膽紅素穩(wěn)定改善。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀2.腹水的評(píng)估發(fā)現(xiàn)腹水后，要對(duì)腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP進(jìn)行評(píng)估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)及

診斷性腹腔穿刺。(1)腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容見(jiàn)表2。腹水外觀可無(wú)色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定

量等。腹水細(xì)胞計(jì)艦分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，

一般在20%～40%。為了提高陽(yáng)性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注人10~20ml行腹水需氧菌、厭氧菌或真菌培養(yǎng)，應(yīng)在使用抗菌藥物之前留取標(biāo)本，立刻送檢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免污

染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加多形核白細(xì)胞PMN)

吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽(yáng)性結(jié)果。

常規(guī)項(xiàng)目選擇性檢查項(xiàng)目非常規(guī)檢查項(xiàng)目?細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類培養(yǎng)(需氧、厭氧菌)結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)白蛋白葡萄糖脫落細(xì)胞學(xué)總蛋白乳酸脫氫酶淀粉酶革蘭染色腺苷脫氨酶(ADA)膽紅素甘油三酯肝硬化腹水表2腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(2)腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病約占15%

,包括惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等。部分腹水患者有2個(gè)或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通過(guò)腹水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度SAAG判斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水。肝硬化腹水硬化肝臟Cirrhoticliver正常肝臟Normalliver肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀>

SAAG

即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值(SAAG=

血清白蛋白-腹水白蛋白)。腹水中的白蛋白含量可體現(xiàn)腹水的滲透壓，其與血清白蛋白含量之差可間接反映血清與腹水的滲透壓差。>S

AAG

與門靜脈壓力呈正相關(guān)，SAAG

越高，門靜脈壓就越高。SAAG>11g/L

的腹水為門靜脈高壓性，常見(jiàn)于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓性腹水，SAAG<11g/L

的腹水多為非門靜脈高壓性，主要包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等(表3)。腹水原因血清腹水白蛋白梯度(g/L)腹水總蛋白濃度(g/L)肝硬化≥11<25心力衰竭1125腹腔惡性腫瘤<1125炎性腹水<11≥25表

3

腹水的原因與血清-腹水白蛋白梯度和腹水總蛋白的相關(guān)性肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀3.腹水的分級(jí)與分型>臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級(jí)(少量),2級(jí)(中量),3級(jí)(大量)。1

級(jí)或少量腹水：只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無(wú)腹脹的表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性；超聲腹水深

度<3cm。◆2級(jí)或中量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性；超聲腹水深度3～10cm。3

級(jí)或大量腹水：患者腹脹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度>10cm。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀肝硬化腹水分為：普通型/性、頑固型/性(難治型/性)

和復(fù)發(fā)型/性腹水。2021年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)

推薦的頑固型腹水

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①限鹽(4~6g/d)

及利尿藥物(螺內(nèi)酯400mg/d

、呋

塞米160mg/d)

治療至少1周或治療性放腹水海次

>5000ml),腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)(4d內(nèi)體質(zhì)量平均

下降<0.8kg/d,

尿鈉排泄少于50mEq/d;

或已經(jīng)控

制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)。②出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：

如急慢性腎損傷.難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。肝硬化腹水利尿劑繁*Pain塞

米

片氫氯噻嗪片

QingLasai

qin

Pian肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀托拉塞米注射液《>

呋20mg×100片我國(guó)頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d,

呋塞米80mg/d)治療>1周或治療性間斷放腹水(4000-5000ml/

次)聯(lián)合人

血白蛋白治療2周，腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥弓I起的腹水，復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹

水復(fù)發(fā)>3次。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀4.肝硬化腹水的特殊類型(1)乳糜性腹水：外觀呈乳白色或腹水甘油三酯超過(guò)200mg/dl(11.11mmol/L)支持診斷，小于50mg/dl

則可排除診斷。應(yīng)排除惡性腫瘤、腹部手術(shù)、硬化治療相關(guān)的胸導(dǎo)管損傷、感染(特別是結(jié)核、絲蟲(chóng)病)和先天異常等因素所致的乳糜性腹水。(2)血性腹：外觀為血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000/_3。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應(yīng)排除腫瘤。其他原因如合并嚴(yán)重感染(包括結(jié)核性腹膜炎)、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂時(shí)亦可有血性腹水，外觀從洗肉水樣到

靜脈血樣。(3)胸水：需排除結(jié)核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔積液多見(jiàn)于右側(cè)，因吸氣引起胸腔負(fù)壓，腹水通過(guò)膈肌缺損進(jìn)人胸腔，嚴(yán)重者可有雙側(cè)胸腔積液，少數(shù)患者單獨(dú)合并左側(cè)胸腔積液，胸部超聲或X線可確診。胸水合并自發(fā)性細(xì)菌感染，預(yù)后不佳，中位生存期為8~12個(gè)月，診斷性胸腔穿刺可明確胸水性質(zhì)和病原，指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。應(yīng)注意不伴有腹水單獨(dú)胸水的失代償期肝硬化。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(三)腹水的治療根據(jù)腹水量、是否有相關(guān)并發(fā)癥及伴隨疾病’確定者是否需要住院治療(圖1)。1級(jí)腹水：多數(shù)患者無(wú)癥狀，肝臟儲(chǔ)備功能多為ChilcPughA

級(jí)，對(duì)利尿藥物治療敏感，可門診治療，并督

患者定期隨訪。2級(jí)腹水：大多數(shù)患者有癥狀，需要住院治療。3級(jí)腹水：有明顯癥狀，常伴腹水相關(guān)并發(fā)癥，表現(xiàn)為固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水，必須住院治療。內(nèi)(0/D)3d階得遞帶最大劑量螺內(nèi)障(180=/)呋蒸來(lái)(0≈/a)應(yīng)答好應(yīng)答好調(diào)整利尿藥物劑量維持治療-再代償爆內(nèi)(數(shù)4)聯(lián)合先患米(20=/d)應(yīng)管差托我普組7.5～16w/4或大量放腹水+人血白蛋白應(yīng)答差頑固性腹水處理流程門靜脈高壓性腹水1級(jí)腹水或初發(fā)腹水肝硬化腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)：

白細(xì)胞多形核白細(xì)胞(PMN)淋巴細(xì)胞特殊細(xì)胞院內(nèi)獲得SBP或重癥SBP經(jīng)驗(yàn)性碳青酶燒或含酶抗生素為基

礎(chǔ)或聯(lián)合治療白

梯

度

；SBP:自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；SFP:自發(fā)性真菌性腹膜炎腹水外觀；血性乳糜性總蛋白白蛋白臨床癥狀與體征

培

養(yǎng)

(

+

)PMN>250個(gè)/mm3社區(qū)獲得SBP單藥頭孢三代或哇諾酮夾抗生素是2/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀細(xì)菌厭氧菌

真菌圖

1

肝硬化腹水治療流程注：SAAG:

血

清

腹

水白

蛋腹水常規(guī)檢查腹水培養(yǎng)SAAG>11gLSAAG<11gL效果差SBP/SFPSFP1.肝硬化腹水治療的原則(1)

治療目標(biāo)：腹水消除或基本控制，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。(2)

一線治療：①病因治療。②合理限鹽(攝人量4~6g/d)

及應(yīng)用傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯和/或昧塞米),③避免應(yīng)用腎毒性藥物。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀肝硬化腹水(3)二線治療：①合理應(yīng)用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白I③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)TIPS)。(4)

三線治療：①肝移植；②姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代治療等。2.利尿藥物利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，根據(jù)利尿藥物的作用機(jī)制分為醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯).抑制髓袢鈉-鉀泵(呋塞米)及選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)。利尿藥物及其劑量的選擇需要考慮腹水量、伴隨疾

病或并發(fā)癥，最常用方案是螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米。肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(1)

傳統(tǒng)利尿藥物的應(yīng)用：肝硬化腹水患者螺內(nèi)酯、呋塞米的應(yīng)用劑量及療程均缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用的起始劑量仍以經(jīng)驗(yàn)為主。1級(jí)腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40mg/d,1~2次/d口服，若療效不佳時(shí)，3~5d

遞增40mg

或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/d,可最大劑量400mg/d。

呋塞米推薦起始劑量20~40mg/d,3~5d

遞增20~40mg,呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/d,可最大劑量160mg/d。2/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水起始螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效明顯優(yōu)于螺內(nèi)酯劑量遞增或序貫聯(lián)合呋塞米，且低鉀血癥發(fā)生率顯著降低。初始劑量螺內(nèi)酯40-80mg/d,呋塞米40mg/d,3~5d可遞增螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，至達(dá)常規(guī)劑量上限。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(2)托伐普坦：對(duì)于1級(jí)腹水患者不推薦托伐普坦，對(duì)于2/3級(jí)腹水、復(fù)發(fā)性腹水患者，當(dāng)傳統(tǒng)利尿藥物治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦問(wèn)。研究發(fā)現(xiàn)，托伐普坦聯(lián)合傳統(tǒng)利尿藥物，可以減少昧塞米劑量，改善腎功能或避免大劑量呋塞米等所致的急性腎損傷AKI)

和電解質(zhì)紊亂M;

對(duì)頑固性或復(fù)發(fā)性腹水特別是伴低鈉血癥有較好的效果及安全性。托伐普坦起始劑量7.5~15mg/d,

建議小劑量開(kāi)始，根據(jù)血鈉濃度與尿量調(diào)整劑量；最大劑量60mg/d,最低劑*3.75mg/d,

一般連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)30d。利尿藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此用藥3d

內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能與電解質(zhì)。隨機(jī)檢測(cè)尿鈉/鉀比值，可評(píng)估利尿藥物的治療應(yīng)答如果尿鈉/鉀比值>1或尿鈉排泄>50mEq/d,

提示利尿藥物治療有應(yīng)答反應(yīng)。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀3.收縮血管活性藥物內(nèi)臟血管擴(kuò)張是腹水形成及肝硬化高動(dòng)力循環(huán)的關(guān)鍵因素，是縮血管活性藥物治療肝硬化腹水的理論基礎(chǔ)。(1)特利加壓素：對(duì)于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加壓素均有一定的療效。大量腹腔放液后，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙PICD、AKI與HRSTM。對(duì)頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者，特利加壓素也有較好的效果及安全性M。特利加壓素間歇性持續(xù)靜脈滴注給藥，初始劑量為每12h1~2mg,

如果48~72h尿量無(wú)明顯增加或血肌肝Scr)下降不到30%,則增加至每6h2mg,或聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素(0.5-3mg/h)

持續(xù)靜脈滴注。如果患者腹水完全緩解可停藥，

一般應(yīng)用5-7do(2)鹽酸米多君：可增加肝硬化頑固性腹水患者24h尿量和鈉排泄，對(duì)非雒血癥肝硬化腹水患者有較好的療效氣血管活性藥物治療應(yīng)答指標(biāo)：①完全應(yīng)答：72h內(nèi)Scr降低至基線值或以下或較用藥前下降>50%。②部分應(yīng)答：72h內(nèi)AKI

分期下降及Scr較用藥前下降>25%。③無(wú)應(yīng)答：Scr升高或無(wú)明顯下降。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀4.營(yíng)養(yǎng)支持治療與限鹽肝硬化患者應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與診斷，早期糾正營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)成份的攝人可參考相關(guān)指南。推薦少食多餐、睡前加餐以及支鏈氨基酸的補(bǔ)充。(

1

)

合

理

限a:適當(dāng)限鹽有利于消退腹水，減少腹水復(fù)發(fā)。但長(zhǎng)期限鹽會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良。(2)低鈉血癥：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉<125mmol/L

時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵拗扑當(dāng)z人。如有重度低鈉血癥(血鈉<110mmol/L)

或出現(xiàn)低鈉性腦病，可緊急適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3%~5%高

張氯化鈉溶液50~100ml,2~3d,一般不超過(guò)5d,以免腹水加重。托伐普坦治療肝硬化腹水伴低鈉血

癥，具有較好的療效及安全性。在使用托伐普坦過(guò)程中，24h血鈉上升不超過(guò)12mmol/L,

以免循環(huán)負(fù)

荷增加或?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損害。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(3)人血白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。輸注白蛋白使肝硬化腹水血漿中一氧化氮、腫瘤壞死因子-a、內(nèi)毒素和白細(xì)胞介素-6水平降低。在失代償期肝硬化患者中，白蛋白不僅僅維持膠體滲透壓，還具有抗炎、藥物運(yùn)輸及免疫調(diào)節(jié)等非膠體滲透壓作用。在肝硬化腹水，特別是頑固性腹水、HRS-AKI,SBP患者的治療中，短期或緊急補(bǔ)充人血白蛋白可提高利尿藥物、抗菌藥物的治療娜，改善預(yù)后闕.國(guó)外指南推薦，每放1000ml

腹水，補(bǔ)充6~8g白蛋白，可以防治大量放腹水后PICD,

提高生存率。也有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水患者每放1000ml

腹水，對(duì)比補(bǔ)充4g-^8g

白蛋白，臨床效果相似。ANSWER

研究顯示，肝硬化腹水患者長(zhǎng)期使用白蛋白，前2周80g/

周，以后40g/

周，療程1年，可顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、減少住院頻率，SBP

及頑固性腹水風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，安全性好。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀5.腹腔穿刺放液腹腔穿刺大量放腹水(>5L/d)

仍是頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水的有效治療方法，常見(jiàn)并發(fā)癥是低血容量、AKI

及大量放腹水后PICD。

研究證實(shí)，大量放腹水同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋

白(1000ml

腹水，4~8g白蛋白)較單用利尿藥物更有效，并發(fā)癥更少。肝硬化頑固性腹水患者早期大量放腹水可顯著降低30d

再住院率及90d

病死率。對(duì)于終末期肝病患者合并頑固性腹水時(shí)，無(wú)肝移植或TIPS

條件，留置腹腔引流管比反復(fù)穿刺大量放腹水相對(duì)節(jié)省費(fèi)用，但SBP、蜂窩組織炎和腹水滲漏發(fā)生率更高[叫。有關(guān)長(zhǎng)

期留置腹腔引流管放腹水的報(bào)道’大多數(shù)為癌癥相關(guān)腹水。長(zhǎng)期放置弓I流管姑息性治

療頑固性腹水主要適用人群為無(wú)TIPS或肝移植條件的居家患者；頻繁放腹水2～3次/周、每次引流腹水2000~5000ml

者，否則不可留置腹腔弓流管。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀6.TIPSTIPS是治療肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水的有效方法之一，適合肝靜脈壓力梯度超過(guò)20mmHg

的患者，可增加無(wú)肝移植生存率，為需要頻繁腹腔穿刺放腹水或頻繁住院患

者(>3次/月)或肝移植的過(guò)渡治療。研究顯示，TIPS可降低門靜脈壓力，緩解或消除腹

水，改善尿鈉排泄和腎臟功能。但伴有HRS-AKI

的頑固性腹水患者TIPS

的效果及安全

性仍無(wú)證據(jù)。7.血液凈化治療床旁血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過(guò)的腎臟替代治療可改善肝硬化頑固性腹水及HRS-AKI

腎功能。無(wú)細(xì)胞腹水濃縮回輸治療無(wú)感染性頑固性腹水有一定療效。也有報(bào)

道腹腔a-引流泵治療頑固性腹水，減少了反復(fù)穿刺，改善了患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀

況。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀8.肝移植對(duì)于Child-PughC

級(jí)或肝衰竭的肝硬化腹水患者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎

損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間。9.特殊類型腹水的管理(1)腹水伴食管胃靜脈曲張出血：對(duì)于1~2級(jí)腹水伴食管胃靜脈曲張出血患者，可采用相關(guān)指南的推薦

意見(jiàn)。一般認(rèn)為頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者，無(wú)論是一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防靜脈曲張出血，非選擇性P受體阻

滯劑NSBBs)似乎弊多利少。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)血壓、脈搏正常的腹水患者，在一級(jí)或二級(jí)預(yù)防食管胃靜脈曲張出血時(shí)，NSBBs

對(duì)部分患者具有一定的療效，臨床可謹(jǐn)慎應(yīng)用。優(yōu)先TIPS

是選擇的方法之一

'(2)乳糜性腹水：與門靜脈高壓內(nèi)臟淋巴回流障礙有關(guān)，有條件應(yīng)做淋巴管造影檢查，以排除淋巴管阻塞。傳統(tǒng)利尿藥物對(duì)乳糜性腹水作用有限。主要治療方法為采用中鏈脂肪酸、高蛋白低脂肪飲食；降低門

靜脈壓力藥物，特立加壓素、生長(zhǎng)抑素等有一定效果；如藥物治療無(wú)效，可采用TIPS、大量放腹水等氣。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀3.胸水：肝硬化胸水治療原則與腹水治療相同，包括利尿藥物、限鹽、TIPS

及抗感染。有明顯呼吸困難的大量胸水患者，胸腔穿刺引流胸水可緩解癥狀。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的大量胸水患者可考慮TIPS,胸水合并感染，應(yīng)按病原學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。(4)血性腹水：血性腹水多發(fā)生在原發(fā)性肝癌患者，也可發(fā)生在SBP、結(jié)核性腹膜炎及少見(jiàn)腹膜靜脈曲張出血患者，腹腔穿刺術(shù)發(fā)生血性腹水罕見(jiàn)。血性腹水伴生命體征不穩(wěn)定的患者常需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長(zhǎng)抑素等。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀10.病因治療與抗肝纖維化治療病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展。對(duì)無(wú)法進(jìn)行病因治療的肝硬化患者，抗肝纖維化、防治腸道細(xì)菌移位、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及糾正凝血功能異常等，也可改善肝硬化門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展M。目前尚無(wú)抗纖維化西藥經(jīng)過(guò)臨床有效驗(yàn)證，中醫(yī)中藥發(fā)揮了較重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，主要治療原則有活血化疲、扶正補(bǔ)虛和清熱(解毒)利濕法等。可使用安絡(luò)化纖丸、扶正化疲膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片等中成藥進(jìn)行抗纖維化治療，逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化，對(duì)預(yù)防肝硬化失代償及改善肝硬化結(jié)局起到輔助作用。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀11.全程管理腹水為肝硬化失代償表現(xiàn)，常有明顯誘因，對(duì)利尿劑反應(yīng)較好。如為慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI

或感染，預(yù)后較差。出現(xiàn)HRS-AKI

的肝硬化腹水患者，3個(gè)月病死率為50%~70%。各期肝硬化患者均是肝癌的極高危人群’應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超聲等》每12~24個(gè)月胃鏡檢查以了解有無(wú)食管靜脈曲張及其進(jìn)展程度。對(duì)失代償期肝硬化患者需制定長(zhǎng)期、甚至是終生的臨床管理方

案。推薦意見(jiàn)1:葉硬化臨床可分為代償期、失代償期及再代償期1;腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償?shù)某Ｒ?jiàn)臨床表現(xiàn)。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀推薦意見(jiàn)2:對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日檢測(cè)血清白蛋白，SAAG鄉(xiāng)11g/L

的腹水提示為門靜脈高壓性.推薦意見(jiàn)3:疑似腹腔感染時(shí)，須在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌、厭氧菌和/或真菌培養(yǎng)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10~20ml,

并即刻送檢.推薦意見(jiàn)4:頑固型腹水的診斷：①傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、

吹塞米80mg/d)

治持>1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml/

次)聯(lián)合人血白蛋白(20~40g·次·<!)治療2周，腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水.推薦意見(jiàn)5:復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)鄉(xiāng)3次。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀推薦意見(jiàn)6:乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水的甘油三醋水平>200mg/dl(11.11mmol/L),<50mg/dl

可排除診斷。推薦意見(jiàn)7:血性腹水：腹水外觀血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000個(gè)/mm。推薦意見(jiàn)8:螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/d,3~5d

遞增40mg/d,常規(guī)劑量上限為100mg/d,

最大劑量400mg/d;吹塞米起始劑量20~40mg/d,3~5d遞增40mg/d,

常規(guī)劑量上限80mg/d,

最大劑量160mg/d.推薦意見(jiàn)9:托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過(guò)快。起始劑量7.5~15mg/d,

最低劑量3.75mg/d,

最大劑量60mg/d.推薦意見(jiàn)10:特利加壓素可用于胖硬化頑固型腹水的治衿，1~2mg,12h一次靜脈緩慢推注(至少15min)

或持續(xù)靜脈滴注，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5~7d;無(wú)應(yīng)答者，可1~2mg,6h—

次，或聯(lián)合去甲腎上腺素0.5-3mg/h.

停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用.肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀推薦意見(jiàn)11:頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，鈉攝入4~6g/d1);

血納低于125mmol/L,

需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水.推薦意見(jiàn)12:頑固型腹水治療方案：①利尿藥物、人血白蛋白及血管活性藥物；②大量放腹水(4000-5000ml·

次·(!)聯(lián)合人血白蛋白(1000ml

腹水4g);③對(duì)治療效果不佳、門靜脈高壓起主要作用的頑固型腹水，有條件且無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先TIPS治療

.推薦意見(jiàn)13:對(duì)頑固型腹水患者可謹(jǐn)慎長(zhǎng)期腹腔放置引流管放腹水.肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單。肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀推薦意見(jiàn)14:血壓，脈搏正常的肝硬化腹水患者，特別是頑固型腹水伴AKI患者，在食管胃靜脈曲張出血一級(jí)或二級(jí)預(yù)防時(shí)，可謹(jǐn)慎使用NSBBs.推薦意見(jiàn)15:乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪飲食，特利加壓素、生長(zhǎng)抑素等；如無(wú)效可采用大量放腹水或TIPS.推薦意見(jiàn)16:血性腹水且生命體征不穩(wěn)定患者需ICU監(jiān)護(hù)，及時(shí)檢查原因；可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長(zhǎng)抑素等.推薦意見(jiàn)17:葉硬化胸水治療原則同腹水；①頑固性胸水可試用利尿藥物、人血白蛋白及血管活性藥物；②有明顯呼吸困難患者可放胸水聯(lián)用人血白蛋白；③對(duì)治療效果不佳，有條件且無(wú)禁忌證時(shí)可早期行TIPS治療等.推薦意見(jiàn)18:積極進(jìn)行病因治持，在病因治療的基礎(chǔ)上，可使用中藥安絡(luò)化纖丸、扶正化瘠膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片等改善肝纖維化和肝硬化，達(dá)到肝硬化病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期.肝硬化腹水肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀自發(fā)性腹膜炎肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見(jiàn)的感染類型為SBP。

在自發(fā)性腹膜炎患者中，5%-10%為自發(fā)性真菌性腹膜炎。SBP

是指無(wú)明確腹腔內(nèi)病變來(lái)源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物侵人腹腔，造成

明顯損害引起的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見(jiàn)并發(fā)癥。有SBP

病史的肝硬化患者12個(gè)月內(nèi)的SBP

復(fù)發(fā)率

高達(dá)40%~70%。SBP

可迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。(一)臨床表現(xiàn)肝硬化SBP患者多數(shù)起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，容易漏診。約1/3患者具有典型腹膜炎的癥狀與體征，可表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)、腹痛或腹瀉，腹部壓痛和/或反跳痛。未出現(xiàn)發(fā)熱，也不能排除SBP的可能，需密切觀察。大部分患者無(wú)典型的腹膜炎癥狀與體征，可表現(xiàn)為頑固性腹水、休克、新發(fā)或惡化的HE及AKI等。SBP

高危人群包括曾發(fā)生SBP,老年人(>65歲),伴糖尿病，肝癌或其他腫瘤，使用免疫抑制劑，嚴(yán)重肝功能受損(Child-PughB/C級(jí))及EVB

者。對(duì)可疑細(xì)菌感染經(jīng)抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱，或原因不明的肝功能衰竭、膿毒血癥長(zhǎng)時(shí)間低血壓(收縮壓<80mmHg,且

>

2h)

且對(duì)擴(kuò)容復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的腹水患者，要警闐耐抗菌藥物SBP或SFP。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(

二

)SBP的診斷SBP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)積極主動(dòng)尋找SBP的證據(jù)。目前早期診斷基于以下幾個(gè)方面：1.有以下癥狀或體征之一(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；(2)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促；(3)無(wú)明顯誘因肝功能惡化：(4)肝性腦?。?5)休克：(6)頑固型腹水或?qū)蛩幬锿话l(fā)無(wú)反應(yīng)或腎功能衰竭.(7)急性胃腸道出血。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀以下2條者認(rèn)為是重癥感染：①高熱、寒顫，體溫>39.5X:;②感染性休克；③急性呼吸窘迫綜合征；④不明原因AKI;⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10x107L,⑥PCT>2ng/ml。在開(kāi)始抗菌藥物治療前，對(duì)疑似SBP

的患者應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，約40%的SBP

患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性。自發(fā)性腹膜炎2.有以下實(shí)驗(yàn)檢查異常之一(1)腹水PMN

計(jì)數(shù)>0.25x107L;(2)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)PCT>0.5ng/ml,排除其他部位感染。腹水真菌培養(yǎng)陽(yáng)性或血清葡聚糖明顯升高患者，要警惕SFP162氣SBP患者出現(xiàn)肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(三)SBP

臨床特殊類型1.腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增多性腹水CNNA)

其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腹水PMN

計(jì)數(shù)>0.25x107L,③排除繼發(fā)性腹膜炎，④30d內(nèi)未使用抗菌藥物治療。CNNA

與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP比較，在臨床癥狀、體征、腹水分析、病死率及對(duì)抗菌藥物治療的反應(yīng)性均無(wú)明顯差異，因此認(rèn)為CNNA和SBP是同一個(gè)疾病。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀2.中性粒細(xì)胞不高的細(xì)菌性腹水MNB)

或稱細(xì)菌性腹水BA)0其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②腹水PMN

計(jì)數(shù)<0

.25x107L,③無(wú)明顯腹腔內(nèi)感染灶。3.自發(fā)性真菌性腹膜炎臨床表現(xiàn)與SBP

相似。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在自發(fā)性腹膜炎發(fā)作中，真菌占4.28%?？咕幬镏委煈?yīng)答差的患者，需考慮耐藥和真菌性腹膜炎。哇類或棘白菌素是有效、安全的抗真菌藥物。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(

四

)SBP的抗感染治療不同病原菌SBP

臨床特征、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療仍是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)'鑒別社區(qū)獲得SBP與院內(nèi)感染SBP對(duì)于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物非常重要。肝硬化腹水患者住院48h后，出現(xiàn)SBP的癥狀與體征或符合SBP實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可診斷為是院內(nèi)獲得SBP。臨床實(shí)踐中，腹水PMN

計(jì)數(shù)>0.25x107L的患者，應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

一般來(lái)說(shuō)，在抗菌藥物治療48h后，腹水中的PMN數(shù)量減少>25%或腹部癥狀體征明顯改善，認(rèn)為治療有效。否則，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀1.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單一廣譜抗菌藥物也可使腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性率達(dá)86%。由于肝硬化SBP

患者病死率高，12h內(nèi)腹腔穿刺腹水檢查，可指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)性合理使用抗菌藥物，對(duì)于降低病死率有意義對(duì)于社區(qū)獲得性SBP,其經(jīng)驗(yàn)治療主要針對(duì)革蘭陰性腸桿菌。初始治療獲得滿意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案。針對(duì)醫(yī)院獲得性SBP

的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，應(yīng)

參考當(dāng)?shù)匚⑸锺床榻Y(jié)果，覆蓋革蘭陰性腸桿菌，陽(yáng)性球菌或耐藥細(xì)菌。治療嚴(yán)重社區(qū)

獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物，不推薦用于治療輕度社區(qū)獲得的SBP?？梢缮鐓^(qū)SBP,選用頭孢噻肟或類似三代頭孢類抗菌藥物，可以覆蓋95%的革蘭陰性腸桿菌。院內(nèi)獲得性SBP,經(jīng)驗(yàn)抗感染治療應(yīng)首選碳青霉悌類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀2.三代頭孢類抗菌藥物聯(lián)合人血白蛋白抗菌治療的觀取決于感染部位抗菌藥物的濃度。低白蛋白血癥增加了藥物清除率，降低與抗菌藥物的結(jié)合，因而感染部位抗菌藥物濃度可能低于最低抑菌濃度MIC),從而導(dǎo)致抗感染治療無(wú)效。為了將游離藥物水平維持在MIC

以上，可通過(guò)提高白蛋白水平、藥物連續(xù)或延長(zhǎng)輸注時(shí)間，提高肝硬化患者的30d

生存率。研究發(fā)現(xiàn)，SBP

患者使用頭孢噻肟6h

內(nèi)加用人血白蛋白1.5g/kg、第3天1.0g/kg和單用頭孢噻肟進(jìn)行比較：病死率明顯下降，可有效控制肝硬化并發(fā)癥。白蛋白聯(lián)合抗感染治療可將腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低M。此外，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白、三代頭孢類抗菌藥物可顯著提高住院生存率關(guān)。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀3.耐藥細(xì)菌的目標(biāo)治療由于氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛使用、患者頻繁住院以及廣譜抗菌藥物的使用，導(dǎo)致腹水感染菌株發(fā)生變化，革蘭陽(yáng)性菌和產(chǎn)超廣譜P-內(nèi)酰胺酶(ESBL)大腸埃希菌等多重耐藥菌株增加，嚴(yán)重影響抗感染治療的效果和患者的預(yù)后M。

為減少細(xì)菌耐藥性，應(yīng)限制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

一旦獲得感染證據(jù)，應(yīng)縮短抗菌藥物用藥時(shí)間，根據(jù)藥敏試驗(yàn)等，選擇窄譜抗菌藥物。對(duì)于高度疑似耐藥菌感染的SBP患者，可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯類抗菌藥物聯(lián)合達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素或利奈哇胺經(jīng)驗(yàn)性治療策略。對(duì)抗菌藥物治療療效欠佳的肝硬化腹水患者應(yīng)監(jiān)測(cè)真菌性腹膜炎。有學(xué)者嘗試采用高通量測(cè)序等方法提高腹水病原微生物的檢測(cè)敏感度、特異度，縮短檢出時(shí)間。4.腸道非吸收抗菌藥物利福昔明(rifaximin)可廣譜、強(qiáng)效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，具有殺菌/抑菌，免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性，對(duì)肝硬化

SBP

及頑固性腹水的防治有較好的效果。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(五)SBP的預(yù)防需對(duì)SBP

的高危人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(無(wú)SBP

病史的患者),二級(jí)預(yù)防(曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SBP的患者)。1.預(yù)防SBP

首次發(fā)生(一級(jí)預(yù)防)原則上，既往沒(méi)有SBP病史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。對(duì)于消化道出血患者，在出血期間，應(yīng)積極使用抗菌藥物M。有學(xué)者建議，對(duì)SBP高風(fēng)險(xiǎn)患者，如Child-PughC

級(jí)、伴糖尿病或惡性腫瘤、低腹水蛋白患者(腹水總蛋白<1.5g/L),可使用利福昔明等進(jìn)行預(yù)防性用藥。自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀2.預(yù)防復(fù)發(fā)(二級(jí)預(yù)防)既往有過(guò)SBP病史的患者，SBP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示采用利福昔明，6個(gè)月內(nèi)SBP復(fù)發(fā)率明顯降低。推薦意見(jiàn)19:肝硬化腹水患者如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等或感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，可作為早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征.推薦意見(jiàn)20:無(wú)近期應(yīng)用P-內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP

患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療.未使用過(guò)氟查諾酮類藥物患者，可單用氟壹諾酮類藥物。推薦意見(jiàn)21:在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用P-內(nèi)醜胺類抗菌藥物的SBP

患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶晞?lì)悶榛A(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)■性抗感染治療.推薦意見(jiàn)22:腹水PMN計(jì)數(shù)<250/mm,

伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療.自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀推薦意見(jiàn)23:重癥SBP

可聯(lián)合使用抗菌藥物、人血白蛋白和血管活性藥物治療.推薦意見(jiàn)24:肝硬化腹水患者可使用利福昔明進(jìn)行SBP

二級(jí)預(yù)防.推薦意見(jiàn)25:抗菌藥物治療應(yīng)答差的患者，需考慮耐藥菌和/或真菌性腹膜炎，真菌性腹膜炎可選擇唑類或棘白菌素類等抗真菌藥物.自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水瓷療指南(2023版解讀(一)定義肝硬化患者腎功能損傷包括AKI、HRS-AKI、

肝腎綜合征-非急性腎損傷HRS-NAKI),

慢性腎病CKD)和急性腎病AKD)。最新的肝硬化腎損傷分類去除了傳統(tǒng)1型、2型HRS[7’13′78]。HRS

是嚴(yán)重肝病患者病程后期出現(xiàn)的功能性腎衰竭，腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性病變，是以腎功能損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)明顯異常為特征的一種綜合征。(二)發(fā)病機(jī)制肝硬化HRS

的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，目前主要認(rèn)為是由于嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率GFR)降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥。任何加重血流動(dòng)力學(xué)異常的誘因，如消化道出血、過(guò)度利尿、SBP、大量抽取腹水等，即“第二次打擊”,可促進(jìn)HRS-AKI

的發(fā)生。急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(三)診斷AKI

是失代償期肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。住院肝硬化患者AKI

發(fā)生率可高達(dá)20%～80%,且更易進(jìn)展為腎衰竭，病死率高。國(guó)際腹水俱樂(lè)部(ICA)

修訂的AKI診斷

標(biāo)準(zhǔn)為：人院48h內(nèi)Scr較基線升高>26.5umol/L(0.3mg/dl),或7d內(nèi)Scr升高較已有或推斷的基線值>50%(3個(gè)月內(nèi)任何一次Scr值均可作為基線)。急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀1期：Scr升高絕對(duì)值>26.5umol/L(0.3mg/dl),

或Scr升高至基線值的1.5-2.0倍；2期：Scr

升高至基線值的2.0-3.0倍，3期：Scr升高>基

線值3.0倍，或Scr>353.6gmol/L基礎(chǔ)上急劇升高>26.5gmol/L(0.3mg/dl),或開(kāi)始腎臟替代治療。HRS-AKI

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝硬化、腹水，(2)符合ICA

對(duì)AKI

的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)停用利尿藥物并按體質(zhì)量1g/kg

補(bǔ)充白蛋白擴(kuò)充血容量治療48h無(wú)應(yīng)答；(4)無(wú)休克；(5)目前或近期沒(méi)有使用腎毒性藥物；(6)沒(méi)有腎臟結(jié)構(gòu)性損傷跡象：①無(wú)蛋白尿(<500mg/d),②無(wú)微量血尿(每高倍視野<50個(gè)紅細(xì)胞),③腎臟超聲檢查正常。急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀尿量在肝硬化合并腹水的HRS

的診斷意義存在爭(zhēng)議，肝硬化腹水患者常合并尿少及嚴(yán)重鈉消留卻維持相對(duì)正常的GFR,

有些患者可能由于使用利尿藥物而造成尿量增加。HRS—

直被認(rèn)為是“終末期肝病功能性腎功能衰竭”。隨著臨床研究深人，腎臟無(wú)器質(zhì)性損傷未得到腎臟活檢證實(shí)。無(wú)顯著蛋白尿和/或血尿，也不能排除腎臟病變，特別是腎小管和腎間質(zhì)病變。尿al/P2-

微球蛋白、尿鈉/鉀比值等，可早期鑒別有無(wú)器質(zhì)性腎損

傷。傳統(tǒng)1型HRS相當(dāng)于HRS-AKI,2

型HRS相當(dāng)于HRS-NAKI,HRS-NAKI1851(包括AKD和CKD)

是指除了HRS-AKI

以外，肝硬化伴或不伴腹水；估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60ml·min-1·(1.73m2)人沒(méi)有其他器質(zhì)性病變，或3個(gè)月內(nèi)Scr的最后值作為基線值，Scr<50%的增加；可有膽汁性腎病，消化道出血、過(guò)度使用利尿藥物或大量放

腹水等；急性腎小管損傷、壞死及急性間質(zhì)性腎炎。急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀與HRS-AKI

相比，HRS^NAKI

患者的器官功能衰竭評(píng)分更高，白蛋白和血管活性藥物的魏不如HRS-AKI180.,肝硬化CKD定義為無(wú)論腎臟有無(wú)器質(zhì)性損傷(蛋白尿/腎臟異常),eGFR<60ml-mirr1·(1.73m2)_1持續(xù)3個(gè)月即可診斷。慢性肝病合并CKD

的發(fā)生率高于正常人群，且同時(shí)合并營(yíng)養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥的概率增加。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的AKI

患者，CKD

的風(fēng)險(xiǎn)更高。非酒精性脂肪肝、慢性乙型、丙型肝炎或其他腎小球腎炎或間質(zhì)性腎病患者更易發(fā)生AKI

或CKDO

當(dāng)患者存在EVB、

電解質(zhì)紊亂、SBP、大量放腹水、大量利尿、SCr輕微升高及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，要考慮HRS:①了解患者近期用藥情況，將利尿藥物減量或停用，停用具有潛在腎毒性藥物、血管擴(kuò)張藥或非甾體類抗炎藥，②對(duì)可疑低血容量患者進(jìn)行擴(kuò)容治療(根據(jù)病情可采用人血白蛋白、血制品或晶體液),③如確診或高度懷疑合并細(xì)菌感染，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定并給予早期抗感染治療，④經(jīng)上述措施無(wú)效，且SCr繼續(xù)升高>基線水平50%,>1.5mg/dl(133umol/L)可診斷HRS。急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(四)治療1.常規(guī)治療盡早給予高熱量易消化飲食，密切監(jiān)測(cè)血壓、尿量、肝腎功能。保持液體平衡，防止液體超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥發(fā)生。積極控制感染。2.藥物治療通過(guò)應(yīng)用血管收縮藥物，收縮明顯擴(kuò)張的內(nèi)臟血管床和升高動(dòng)脈壓，改善循環(huán)功能，增加腎血流量和GFR。主要有特利加壓素、去甲腎上腺素、米多君和生長(zhǎng)抑素類似物等。急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(1)特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白：特利加壓素聯(lián)合白蛋白在逆轉(zhuǎn)HRS-AKI

和HRS-NAKI、

改善腎功能方面，優(yōu)于安慰劑、單用白蛋白、奧曲肽或米多君+奧曲肽+白蛋白。特利加壓素(每4~6h1mg)

聯(lián)合白蛋白(20~40g/d)

治療3d,Scr下降<25%,可逐步增加至每4h2mg。

若有效(Scr下降至<133umol/L,且動(dòng)脈壓、尿量和血鈉濃度增加),療程7～14d,應(yīng)答者停藥后一般復(fù)發(fā)較少見(jiàn)，若復(fù)發(fā)，可再使用特利加壓素。若無(wú)效，可

試用生長(zhǎng)抑素類似物或去甲腎上腺素(0.5~3.0mg/h)聯(lián)合白蛋白(10~20g/L)?；€血膽紅素<10mg/dl

和治療3d

后平均動(dòng)脈壓上升>5mmHg

是兩個(gè)獨(dú)立的縮血管藥物治療應(yīng)答預(yù)測(cè)因素(2)生長(zhǎng)抑素類似物、米多君聯(lián)合人血白蛋白：生長(zhǎng)抑素類似物聯(lián)合米多君及人血白蛋白治療HRS-AKI

可作為特利加壓素的替代方法》生長(zhǎng)抑素類似物每8h100gg,

米多君口服起始劑量每8h2.5~7.5mg,如腎功能無(wú)改善，劑量分別增加至每8h200ng

和12.5mg。急性腎損傷與肝腎綜合征肝硬化腹水診療指南(2023版)解讀(3)去甲腎上腺素聯(lián)合人血白蛋白：去甲腎上腺素0.5-3mg/h,人血白蛋白10~20g/d,療程7~14d,對(duì)HRS有類似于特利加壓素的效果。(4)托伐普坦：傳統(tǒng)利尿藥物并不能增加HRS患者的尿量，且