間質(zhì)性肺疾病的診療和治療下

間質(zhì)性肺疾病的診療與治療（下）昨天小編公布了BMJ：間質(zhì)性肺疾病的診療與治療（上），今天是診療和治療部分。檢測(cè)雙側(cè)吸氣末肺部爆裂音是肺部檢查的典型特性，但其它聽診成果也與間質(zhì)性肺疾病有關(guān)。囊性肺病如朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥和淋巴管平滑肌增生癥的患者能夠體現(xiàn)為在結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病、淋巴管平滑肌增生癥或少見的結(jié)節(jié)病中發(fā)現(xiàn)的氣胸和胸腔積液。胸膜摩擦音能夠存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中。盡管病情嚴(yán)重，結(jié)節(jié)病患者的胸部體現(xiàn)普通相對(duì)較少。間質(zhì)性肺病存在大量的肺外體現(xiàn)。超出二分之一的特發(fā)性肺纖維化患者發(fā)生杵狀指，與預(yù)后差有關(guān)，但也在其它間質(zhì)性肺疾病如脫屑性間質(zhì)性肺炎及肺癌發(fā)生并發(fā)癥時(shí)可見。杵狀指普通提示結(jié)節(jié)病患者的肺纖維化進(jìn)行性加重。一項(xiàng)有關(guān)結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病白人患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈高壓的患病率高，其體征涉及突出的a和v波，第二心音響及二尖瓣和三尖瓣反流的雜音?；颊呖砂橛型庵芩[。某些間質(zhì)性肺疾病與心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)，涉及結(jié)節(jié)病（心肌病和傳導(dǎo)障礙）和結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾?。ㄐ募⊙住⑿陌?、心包積液）。大量的皮膚體現(xiàn)也與已知造成纖維化的結(jié)締組織病和類風(fēng)濕性疾病有關(guān)。結(jié)節(jié)性紅斑普通與結(jié)節(jié)病有關(guān)，向陽(yáng)性皮疹與皮肌炎有關(guān)，鈣質(zhì)從容癥與硬皮病有關(guān)。表5列舉了其它的臨床體現(xiàn)。檢查通過涉及紫紺等臨床特性來評(píng)定嚴(yán)重程度。如何研究？初始研究疑似間質(zhì)性肺疾病的患者應(yīng)及時(shí)就診專業(yè)機(jī)構(gòu)。需在社區(qū)中進(jìn)行某些調(diào)查來加緊診療，在轉(zhuǎn)診之前評(píng)定并發(fā)癥。常規(guī)血液檢查能提供炎癥或復(fù)雜因素的證據(jù)，如結(jié)節(jié)病的高鈣。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)的指南建議將全血計(jì)數(shù)、尿素和電解質(zhì)、肝功效檢查、鈣鹽、紅細(xì)胞沉降率和C反映蛋白作為初始檢查。其它檢查取決于臨床環(huán)境，普通由間質(zhì)性肺疾病門診進(jìn)行安排。對(duì)疑似血管炎的患者進(jìn)行尿液分析很有協(xié)助。社區(qū)肺活量測(cè)定能夠證明限制性肺疾病。然而，諸多肺氣腫患者也可發(fā)展為纖維化，由于生理機(jī)能差別大，肺活量測(cè)定可能是正常的或阻塞性的，因此其單獨(dú)使用不應(yīng)減少可疑診療。合并肺水腫和纖維化的患者更容易發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓。影像學(xué)研究胸部X線--胸部X線普通是首要的影像學(xué)檢查。盡管不敏感也不含有特異性，X線作為分辨潛在疾病線索的簡(jiǎn)樸工具，不應(yīng)被無視?；叵胍幌盗械腦線影像能協(xié)助分辨肺部變化是急性還是慢性的。疾病形式如上葉還是下葉為主，能提示特定的疾病，也能發(fā)現(xiàn)潛在病因，如石棉胸膜斑。胸部X線能夠協(xié)助排除水腫或感染，能篩查并發(fā)癥，涉及惡性腫瘤。特發(fā)性肺纖維化的典型體現(xiàn)涉及網(wǎng)狀斑和肺容量減少（圖1）。圖1:胸片示肺纖維化患者肺容量減少和網(wǎng)格狀（*）高分辨率CT--高分辨率CT現(xiàn)在是可疑間質(zhì)性肺疾病的原則檢查。在某些病史共存的病例中，它含有診療性，無需支氣管鏡檢查或手術(shù)活檢。特發(fā)性肺纖維化造成“普通型間質(zhì)性肺炎”的纖維化形式與蜂窩狀有關(guān)（第二級(jí)遠(yuǎn)端細(xì)支氣管的囊性擴(kuò)張到臨近區(qū)域的纖維化破壞）。普通型間質(zhì)性肺炎對(duì)特發(fā)性肺纖維化不含有特異性，在其它間質(zhì)性肺疾病中也可見到，涉及結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺炎、石棉肺和結(jié)節(jié)病。臨床特性及有關(guān)的影像學(xué)體現(xiàn)，如石棉肺的胸膜斑或硬皮病的食管擴(kuò)張，可協(xié)助鑒別潛在病因。放射科醫(yī)師能在高分辨率CT上描述類型，是典型普通型間質(zhì)性肺炎、疑似普通型間質(zhì)性肺炎還是非典型普通間質(zhì)性肺炎，這能協(xié)助做決定。圖2提供了一張最常見間質(zhì)性肺疾病高分辨率CT的典型體現(xiàn)。圖3和圖4是典型普通型間質(zhì)性肺炎和非特異性間質(zhì)性肺炎的CT體現(xiàn)的例子。圖2：高分辨率CT簡(jiǎn)圖描述了幾個(gè)最常見間質(zhì)性肺疾病的典型體現(xiàn)。特發(fā)性肺纖維化（Idiopathicpulmonaryfibrosis）：普通型間質(zhì)性肺炎；下肺為主的胸膜下網(wǎng)格狀變化、牽引性支氣管擴(kuò)張、以及伴有少量磨玻璃影的蜂窩狀變化。非特異性間質(zhì)性肺炎（Non-specificinterstitialpneumonia）：下肺為主的胸膜下磨玻璃樣變化和細(xì)網(wǎng)狀變化、在纖維化期可伴有牽引性支氣管擴(kuò)張，普通無蜂窩狀變化。過敏性肺炎（Hypersensitivitypneumonia）：急性：小葉中心性或局域性的磨玻璃影和空氣潴留（馬賽克衰減征），慢性：網(wǎng)格狀的纖維化變化、牽引性支氣管擴(kuò)張、可能存在蜂窩狀變化。結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）：縱隔和雙肺門淋巴結(jié)腫大、肺部淋巴周邊型微結(jié)節(jié)；存在纖維化時(shí)，呈塊狀或蜂窩狀。機(jī)化性肺炎（Organisingpneumonia）結(jié)節(jié)或?qū)嵭杂?，普通為小葉周邊型，變異性較大。圖3：特發(fā)性肺纖維化患者的軸位CT示普通型間質(zhì)性肺炎的典型體現(xiàn)，肺纖維化伴胸膜下蜂窩狀（A）和牽引性支氣管擴(kuò)張（B）。圖4：非特異性間質(zhì)性肺炎患者的軸位CT示磨玻璃影（A）和牽引性支氣管擴(kuò)張（B），無蜂窩狀變化。其它方面研究患者應(yīng)接受完整的肺功效檢查，涉及氣體轉(zhuǎn)移測(cè)量，一系列的成果在評(píng)價(jià)治療響應(yīng)或惡化時(shí)有協(xié)助。這些普通比靜態(tài)肺容量評(píng)定更含有啟發(fā)性。間質(zhì)性肺疾病肺功效檢查的典型類型是限制性的，但某些吸煙者可能同時(shí)存在氣道疾病，在這些患者中，限制性類型不常見。結(jié)節(jié)病患者由于支氣管病變，可能是阻塞性的。基線氣體轉(zhuǎn)移測(cè)量數(shù)低，闡明這些特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后差。6分鐘步行實(shí)驗(yàn)為肺疾病康復(fù)和特發(fā)性肺纖維化有關(guān)疾病的嚴(yán)重程度和長(zhǎng)久預(yù)后提供了一種有價(jià)值的基線。其它研究也調(diào)節(jié)用于可疑診療。血清學(xué)檢測(cè)能擬定過敏性肺炎或潛在性或新發(fā)的結(jié)締組織病中的過敏原反映。過敏性肺炎的激發(fā)實(shí)驗(yàn)不是原則化的，普通不需要。如何擬定診療？由呼吸科醫(yī)生、胸部放射科醫(yī)生、病理學(xué)家和專業(yè)護(hù)士構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)體，應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)在間質(zhì)性肺疾病診療的原則。典型的診療方略是確認(rèn)間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生，擬定可能的診療（重點(diǎn)是排除潛在病因），疾病分期和討論治療目的（圖5）。圖5：某些患者的狀況更為復(fù)雜，盡管聚集了多學(xué)科團(tuán)體，也不能明確診療。這樣的患者，將考慮支氣管鏡或手術(shù)肺活檢進(jìn)一步取樣的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。團(tuán)體可能有必要提出一種可行的間質(zhì)性肺疾病的診療格式，來增進(jìn)治療方略。不是全部的病例都需要組織學(xué)確認(rèn)；特別是臨床和影像學(xué)意見一致時(shí)。年紀(jì)增加與發(fā)生特發(fā)性肺纖維化的可能性增加有關(guān)。支氣管鏡支氣管鏡能夠取樣從而排除感染，對(duì)于細(xì)胞差別，通過小體積的支氣管內(nèi)或經(jīng)支氣管的活檢進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)。支氣管鏡普通安全，重要并發(fā)癥是經(jīng)支氣管活檢后氣胸或出血。支氣管肺泡灌洗產(chǎn)生的細(xì)胞差別，普通不單獨(dú)作為診療，但可有助于過敏性肺炎或結(jié)節(jié)病的診療，如果存在淋巴細(xì)胞增多，也能用來篩查惡性腫瘤細(xì)胞。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議使用高分辨率CT來選擇適合活檢的部位。支氣管內(nèi)或經(jīng)支氣管活檢對(duì)確認(rèn)結(jié)節(jié)病診療是有用的。這些樣本太小，以至于不能用于其它間質(zhì)性肺疾病的組織學(xué)分類，對(duì)已確認(rèn)的纖維化的價(jià)值受限制。在可疑特發(fā)性肺纖維化中經(jīng)支氣管活檢并沒有被闡明。然而在某些可疑的特發(fā)性肺纖維化病例中，如慢性過敏性肺炎，在這種狀況下支氣管肺泡灌洗是一種重要的鑒別診療方辦法。手術(shù)活檢手術(shù)肺活檢可提供標(biāo)本診療特定類型的間質(zhì)性肺疾病，盡管觀察者間和觀察者內(nèi)有差別，甚至在病理學(xué)專家之間也有差別，考慮患者選擇時(shí)這必須考慮在內(nèi)。必須根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)獲益進(jìn)行評(píng)定，特別當(dāng)患者更傾向于發(fā)生呼吸系統(tǒng)損害、惡化、肺動(dòng)脈高壓和其它合并癥。一項(xiàng)meta分析顯示，開放肺活檢30天內(nèi)的死亡率為4.3%，而視頻輔助胸腔鏡手術(shù)活檢則為2.1%。這意味著在推薦手術(shù)肺活檢之前應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。死亡率隨年紀(jì)的增加而增加。然而，某些類型的間質(zhì)性肺疾病，無手術(shù)肺活檢可能無法進(jìn)行進(jìn)行確認(rèn)診療。如何治療？治療目的因間質(zhì)性肺疾病的臨床體現(xiàn)而不同。多間質(zhì)性肺疾病諸如特發(fā)性肺纖維化的治療目的是減緩或穩(wěn)定疾病進(jìn)展。其它間質(zhì)性肺疾病，如呼吸性細(xì)支氣管炎有關(guān)間質(zhì)性肺疾病，含有自限性和潛在可逆性。未分類疾病患者，代表著間質(zhì)性肺疾病大概10%的人群，多學(xué)科團(tuán)體必須做出最可能的診療，用這個(gè)來擬定一種實(shí)用的辦法，來治療和監(jiān)測(cè)。治療計(jì)劃也應(yīng)涉及支持治療，涉及肺功效康復(fù)、癥狀性緩和（如咳嗽、焦慮），補(bǔ)充氧氣。治療辦法特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化構(gòu)成了臨床實(shí)踐中超出二分之一的間質(zhì)性肺疾病病例，預(yù)后較惡性腫瘤更差。過去的治療方略涉及類固醇激素、環(huán)磷酰胺、三重治療（潑尼松龍、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸），或單獨(dú)用N-乙酰半胱氨酸，已被證明是無效或有害的。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，與安慰劑相比，N-乙酰半胱氨酸治療特發(fā)性肺纖維化時(shí)并無獲益。這些不再是推薦方式。然而，N-乙酰半胱氨酸和其它粘液溶解劑有時(shí)用作祛痰附加劑。某些患者可能從新興治療方式的藥品實(shí)驗(yàn)中獲益，能協(xié)助減緩特發(fā)性肺纖維化不可阻擋的進(jìn)展速度。吡非尼酮是現(xiàn)在英國(guó)唯一得到國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所同意的用于特發(fā)性肺纖維化治療的藥品。NICE推薦用于用力肺活量預(yù)測(cè)值50-80%的患者。這種藥品是昂貴的，需要監(jiān)測(cè)肺功效，副作用涉及惡心、消化不良、疲勞和光敏性。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示它不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的纖維化，但能減緩肺功效的下降率，近期臨床研究證據(jù)顯示，可見的和適宜的肺功效下降均可造成死亡。根據(jù)英國(guó)NICE指南和其它地方普遍采用的觀點(diǎn)，如果肺功效在1年內(nèi)從基線下降10%或更多，應(yīng)中斷治療。Nintedanib是一種細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶克制劑，含有抗纖維化