臨床醫(yī)學前置胎盤教案

湖南師范大學醫(yī)學院教案課程名稱婦產(chǎn)科學授課題目（章節(jié)或主題）前置胎盤授課教師所屬系（部）所屬教研室東區(qū)婦產(chǎn)科職稱授學時間04月20日授學時數(shù)1學時授課班級湖南師范大學臨床醫(yī)學專業(yè)（本科√?？啤酰┘壟R床班教學課型理論課√實驗課□見習課□習題課□討論課□其它□教材名稱、作者、出版社及出版時間教學目的規(guī)定：教學目的：通過授課使同窗理解前置胎盤的常見病因，孕前及產(chǎn)時對母兒的危害性，熟悉前置胎盤的分類，掌握前置胎盤的臨床體現(xiàn)、診療要點及解決原則。二、教學規(guī)定：1.理解前置胎盤的病因及對母兒的危害性。2.熟悉前置胎盤的分類。3.掌握前置胎盤臨床體現(xiàn)、診療要點及解決原則。重點與難點：重點：解說前置胎盤的分類（完全性、部分性、邊沿性、低置胎盤及其臨床體現(xiàn)），具體解說前置胎盤的臨床體現(xiàn)（癥狀和體征），診療，鑒別診療及輔助診療。難點：前置胎盤的診療要點及解決原則。教學辦法（請打√選擇）：講授法√討論法√啟發(fā)式√自學輔導法√練習法(習題或操作)√讀書指導法√ＰＢＬ教學法√□CBL教學法√其它□教學手段（請打√選擇）：板書√實物□標本□掛圖□模型□投影√幻燈√錄像√CAI（計算機輔助教學）√教學過程設計和教學內(nèi)容：第十一章胎兒附屬物異常第一節(jié)前置胎盤定義：妊娠28周后來，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達成宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤前置胎盤是妊娠晚期出血的重要因素之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，解決不當能危及母兒生命。國外發(fā)病率0.3％-0.5％,國內(nèi)報道為0.24％-1.57％。子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤面積過大胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育緩慢子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤面積過大胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育緩慢(分類)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系，將前置胎盤分為4類：完全性前置胎盤（completeplacentaprevia)或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia），胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤（partialplacentalprevia)胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口3.邊沿性前置胎盤（marginalplacentalprevia)胎盤下緣附著于子宮下段，下緣達成宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。4.低置胎盤（lowlyingplacenta）胎盤附著于子宮下段，邊沿距宮頸內(nèi)口<2cm。[臨床體現(xiàn)]癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時．發(fā)生無誘因無痛性重復陰道流血是前置胎盤的重要癥狀。妊娠晚期或臨產(chǎn)時．發(fā)生無誘因無痛性重復陰道流血是前置胎盤的重要癥狀。.出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐步伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能對應地伸展，造成前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐步伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能對應地伸展，造成前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。由于重復多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，還能造成胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。陰道流血發(fā)生時間早晚、重復發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關系親密。2．體征由于重復多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，還能造成胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。陰道流血發(fā)生時間早晚、重復發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關系親密。腹部檢查見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符患者普通狀況隨出血量而定，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符患者普通狀況隨出血量而定，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故先露部高浮，約有15%并發(fā)胎位異常，特別為臀先露。因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故先露部高浮，約有15%并發(fā)胎位異常，特別為臀先露。臨產(chǎn)時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。臨產(chǎn)時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。[診療]1．病史2．體征3．陰道檢查僅合用于終止妊娠前為明確診療并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診療已明確或流血過多不應再作陰道檢查。檢查辦法：嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在宮頸周邊的陰道彎隆部輕輕觸診，若捫及胎先露部能夠排除前置胎盤，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤)，應考慮為前置胎盤。若宮口已部分擴張，無活動性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織(胎盤)，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊沿與宮口的關系，以擬定前置胎盤類型。若觸及胎膜并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操作應輕柔，避免胎盤組織從附著處進一步分離引發(fā)大出血。若檢查時發(fā)生大出血，應立刻停止陰道檢查，改行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓迫胎盤而臨時止血。4．超聲檢查B型超聲斷層顯像可清晰看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊沿與宮頸內(nèi)口的關系進一步明確前置胎盤類型。胎盤定位精確率高達95%以上。B型超聲診療前置胎盤時須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁二分之一面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機會較多;妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊沿之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而變化成正常位置胎盤。因此許多學者認為，若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不適宜診療為前置胎盤，而應稱胎盤前置狀態(tài)。近年有報道用陰道B型超聲檢查，能清晰識別宮頸內(nèi)口與胎盤的關系，其精確率幾乎達100%，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽性率或假陰性率。操作時應輕柔，避免出血，并防止感染。5．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜對產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應認真檢查娩出的胎盤，方便核算診療。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊沿距離<7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術中能直接理解胎盤位置，胎膜破口失去診療意義?？偠灾鄶?shù)學者認為，在孕28周后，經(jīng)B型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后擬定胎盤附著部位異常者，方可診療為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)范疇，普通不診療前置胎盤，但在孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問題。[鑒別診療]妊娠晚期出血重要應與胎盤早剝相鑒別。其它因素發(fā)生的產(chǎn)前出血，有臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊沿血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查能夠確診。[對母兒影響]產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高植入性胎盤搞好計劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強孕婦管理及宣傳教育。對妊娠期出血，無論量多少均須就醫(yī)，做到及時診療，對的解決。植入性胎盤[解決]解決原則應是止血補血。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒與否存活，與否臨產(chǎn)等做出決定。1．期待療法：期待療法的目的是在確保孕婦安全的前提下保胎。減少母親出血、增進胎兒存活、適時進行分娩三個方面。大量資料顯示不管前置胎盤何種類型，平均臨產(chǎn)時間在35周左右，因此時生理性子宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，因此期待至孕36周最適宜，資料表明36周主動終止妊娠比等待至36周以上自然發(fā)動分娩圍生兒死亡率低。2．終止妊娠(1)終止妊娠指征：重復多量出血致貧血甚至休克，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周后來；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。(2)剖宮產(chǎn)術：剖宮產(chǎn)能快速結(jié)束分娩，達成止血目的，使母兒相對安全，是現(xiàn)在解決前置胎盤的重要手段。完全性和部分性前置胎盤的解決，約70％~90％采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超出500m1，因出血行子宮切除達4％-5％。因以前置胎盤行剖宮產(chǎn)時須注意：做好避免和急救出血的一切準備術前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應變方法主動糾正貧血，防止感染等根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要胎兒娩出后立刻子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，胎盤附著面的血竇的止血辦法?？尚凶訉m動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術或子宮全切除術或低位子宮次全切除術(3)陰道分娩：僅合用于邊沿性前置胎盤、枕先露、流血不多、預計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可增進子宮收縮加速分娩，若破膜后胎先露部下降不抱負，仍有出血，或分娩進展不順利，應立刻改行剖宮產(chǎn)術。(4)緊急轉(zhuǎn)送的解決:患者陰道大量流血而本地無條件解決，先輸液輸血，在消毒下進行陰道填紗、腹部加壓包扎，以臨時壓迫止血，并快速護送轉(zhuǎn)院治療。小結(jié)：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達成或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的重要因素之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，解決不當能危及母兒生命。以胎盤邊沿與宮頸內(nèi)口的關系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊沿性前置胎盤和低置胎盤。特殊的兇險性前置胎盤（perniciousplancentaprevia）既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術史，本次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高。妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性重復陰道流血是前置胎盤的重要癥狀。臨床解決需根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒與否存活，與否臨產(chǎn)等做出決定。解決辦法有期待療法和終止妊娠。教學辦法和注意事項前置胎盤的定義前置胎盤的病因前置胎盤的分類（完全性、部分性、邊沿性、低置性）前置胎盤的臨床體現(xiàn)：1.癥狀2.體征前置胎盤的診療：病史、體征、陰道檢查、輔助檢查等前置胎盤的鑒別診療前置胎盤對母兒影響及防止前置胎盤的解決辦法，期待療法和終止妊娠的方式、時機。前置胎盤總結(jié)時間分派1min1min5min10min10min2min5min10min2min復習思考及作業(yè)題布置：1.前置胎盤的分類及診療。2.前置胎盤期待療法涉及哪些內(nèi)容？3．29歲初孕婦，妊娠32周，3周內(nèi)陰道流血兩次多于月經(jīng)量，不伴腹痛，血壓130/80mmhg，脈搏96次/分，宮高30厘米，腹圍85厘米，近宮底部可觸到軟而不規(guī)則的胎兒部分，胎心清晰144次/分。（1）應考慮的診療是什么？（2）首選的輔助檢查是什么？（3）該患適宜的治療原則是什么？授課的創(chuàng)新點：1.理論與實踐相結(jié)合，加深學生對內(nèi)容的理解；