顱內(nèi)血管閉塞型腦病的手術(shù)治療策略

顱內(nèi)動脈閉塞性腦病的手術(shù)治療

需要手術(shù)干預的動脈閉塞性腦病煙霧病-特發(fā)性顱內(nèi)動脈閉塞煙霧綜合征-除煙霧病以外的動脈閉塞癥，DSA表現(xiàn)類似煙霧病動脈硬化性顱內(nèi)動脈閉塞-頸內(nèi)動脈閉塞、中動脈閉塞糖尿病、動脈炎等原因?qū)е碌娘B內(nèi)動脈閉塞2.煙霧病

MoyamoyaDisease診斷標準腦血管造影頸內(nèi)動脈末段和/或大腦前動脈和/或大腦中動脈起始段閉塞在動脈顯影期于狹窄或閉塞血管鄰近部位見異常血管網(wǎng)(煙霧樣血管)雙側(cè)均出現(xiàn)上述表現(xiàn)排除以下疾病或病理情況:動脈粥樣硬化、自身免疫疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐氏綜合癥〔21三體〕、顱腦外傷、顱腦放射治療等。兒童:一側(cè)滿足腦血管造影診斷標準，另一側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄可診斷為煙霧病在兒童患者，MRA和MRI有上述表現(xiàn)，也可診斷為煙霧病4.分期5.關(guān)于出血型煙霧病Thefrequencyofonset:26-30%Thecauseofhemorrhage:thefailureofmoyamoyabloodvesselsresultingfromhemodynamicstress6.關(guān)于出血型煙霧病Rebleedingtendstocommonwithin7.3yearsafterthefirstbleeding,althoughsomecasesofrebleedingoccurafteralongperiod.Insomecases,rebleedingoccurredafter20years.Deathrate:firstbleeding17.9%.Rebleeding83.3%7.手術(shù)效果及預后缺血型MMD：手術(shù)療效較肯定1〕運動(感覺)損傷病癥改變情況：總改善率為61.0％；2〕神經(jīng)系統(tǒng)其它損傷病癥改變情況：總改善率為59.7％；3〕ECT改變情況：總改善率為64.3％。文獻綜合，包括直接、間接血管重建術(shù)出血型MMD：遠期病癥恢復尚無肯定的療效理論上：血運的重建可增加頸外動脈系統(tǒng)對腦皮層供血，降低Moyamoya病人底節(jié)區(qū)異常血管的負荷，延緩Moyamoya病異常網(wǎng)狀血管團的開展，減少出血型Moyamoya病再出血的危險。DSA證實頸外供血〔bypass——煙霧血管減少〕ECT有改善8.動脈粥樣硬化性動脈閉塞

-缺血性腦卒中顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化血栓形成治療策略抗血小板穩(wěn)定斑塊控制危險因素藥物治療血管成形和支架置入術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)搭橋術(shù)血管內(nèi)治療外科治療10.腦堵塞典型的“分水嶺〞堵塞是手術(shù)的最好時機11.腦堵塞典型的“分水嶺〞堵塞是手術(shù)的最好時機12.低流量血管重建術(shù)低流量血管重建術(shù)-間接血運重建術(shù)是將顳肌等血流豐富的組織或血管置于缺血的腦組織上，使腦組織血循環(huán)得以再建腦-肌貼敷術(shù)〔EMS〕腦-硬膜-動脈貼敷術(shù)〔EDAS和改進EDAS〕腦-硬膜-動脈-肌貼敷術(shù)〔EDAMS〕腦大網(wǎng)膜貼敷術(shù)〔EOS〕顱骨多點鉆孔術(shù)14.間接血運重建術(shù)手術(shù)操作簡單，對血管要求不高覆蓋較廣泛區(qū)域，不受單一動脈供血區(qū)域的限制適用性廣，不受血管條件限制術(shù)后至少需要3個月才可能形成側(cè)支循環(huán)，約40%-50%成人煙霧病患者難以形成側(cè)支循環(huán)15.直接血運重建術(shù)血管搭橋〔吻合〕術(shù)頸外血管與腦皮質(zhì)血管直接吻合顳淺動脈－大腦中動脈〔STA-MCA〕吻合術(shù)術(shù)后早期就能迅速增加缺血腦組織的腦血流量手術(shù)有效率60-80%手術(shù)難度大,操作復雜對吻合血管要求高〔受顱內(nèi)、外血管條件限制〕術(shù)后可能出現(xiàn)高灌注損傷風險〔受血動脈周圍區(qū)域，甚至較遠隔部位〕16.臨床資料2021年6月-2021年11月男性26例，女性22例年齡2-65歲，平均33.2歲共48例患者缺血型煙霧病19例出血型煙霧病11例煙霧綜合征18例〔含動脈粥樣硬化及其它血管閉塞性腦病〕17.臨床資料-病癥缺血病癥TIA81.1%(30/37)偏癱13.5%(5/37)語言障礙8.1%(3/37)肢體麻木16.2%(6/37)非特異病癥頭痛40.5%(15/37)頭暈27.0%(10/37)其他13.5%(5/37)出血病癥腦室出血90.9%(10/11)腦內(nèi)出血9.1%(1/11)18.結(jié)果-橋血管通暢率48例搭橋手術(shù)中3例吻合口閉塞，總體通暢率為93.75%，缺血型煙霧病、出血型煙霧病及煙霧綜合征患者各1例1例為術(shù)中ICG證實閉塞，2例術(shù)中ICG通暢，術(shù)后DSA或CTA證實閉塞19.結(jié)果-腦灌注評估CTP及ECT復查，總體術(shù)后腦血流改善36例〔術(shù)前出血型煙霧病例中僅8例合并腦灌注缺乏，缺血病例總數(shù)為45例〕，總體改善率為80%缺血型煙霧病腦血流改善率為84.20%兒童型煙霧病改善優(yōu)于成年人出血型煙霧病腦血流改善率為75%煙霧綜合征腦血流改善率為77.80%20.結(jié)果-并發(fā)癥新發(fā)腦堵塞：8.3%〔4/48〕〔5-6%〕2例為搭橋動脈供血區(qū)域，2例為遠隔區(qū)域術(shù)后血腫：本組為0〔1%〕需要手術(shù)干預的硬膜下積液：本組為0〔2%〕出血型煙霧病例中1例隨訪半年內(nèi)再次出血，占9.1%，但出血程度較術(shù)前明顯減輕無手術(shù)死亡21.結(jié)論顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)對顱內(nèi)動脈閉塞性腦病總體有效率為80%，特別對于缺血型煙霧病患者效果更為肯定對于出血型煙霧病的總體評價尚需更大量病例及更長時間隨訪對于煙霧綜合征，特別是動脈硬化的患者，應(yīng)謹慎選擇手術(shù)適應(yīng)證，并充分術(shù)前準備及完善術(shù)中監(jiān)測，方可使患者獲益22.手術(shù)治療策略

-以STA-MCA搭橋術(shù)為核心的低流量顱內(nèi)外血管重建術(shù)

-麻醉、電生理檢測、血流監(jiān)測為輔助的技術(shù)平臺煙霧病成人缺血型煙霧病首選：搭橋術(shù)+硬膜翻轉(zhuǎn)次選：改進EDAS成人出血型煙霧病搭橋術(shù)：煙霧血管減少、血流動力學動脈瘤消失間接血管重建術(shù)效果不肯定兒童型煙霧病首選：搭橋術(shù)次選：改進EDAS多點鉆孔〔效果優(yōu)于成人〕24.煙霧綜合征-動脈粥樣硬化為主手術(shù)指證較煙霧病更嚴格，以下情況應(yīng)慎重MCA狹窄的患者高齡〔60歲以上〕栓子脫落造成的堵塞〔底節(jié)堵塞，CTPECT未提示流域性缺血〕首選：搭橋術(shù)間接血管重建術(shù)效果待研究25.間接血管重建術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)檢查藥物注意術(shù)前①抽血+心電圖+CR胸片②MRI（頭部）③CTP（頭部）④雙頸部血管超聲⑤空總SPECT⑥D(zhuǎn)SA（全腦+雙頸外）①控制血糖②停波立維及阿司匹林③停二甲雙胍（CTA禁用）①術(shù)前避免低灌注（下午接臺患者，上午要輸液）②術(shù)前要簽字，告知風險（缺血）術(shù)中電生理監(jiān)測（MEP、SEP）血流監(jiān)測熒光造影預防用抗生素（當天）術(shù)中血壓維持避免低血壓術(shù)后①CT（術(shù)后第1天）②CTP（術(shù)后3天）③CTA（術(shù)后1周）④SPECT（隨診）⑤3-6個月復查DSA（門診）①（缺血型CT無明顯出血）Asprine100mg②他汀20mg①控制血糖血壓血脂②避免壓迫顳淺動脈術(shù)前評估血管影像學檢查全腦DSA〔含雙頸外A〕：金指標CTA：做為初篩檢查，不能取代DSA頸部動脈及顳淺動脈超聲檢查血流動力學檢查及腦代謝檢查灌注CTECTPET〔費用高，可選擇〕手術(shù)必要指征有明確的ICA、MCA閉塞有明確的腦血流灌注減低有相應(yīng)的腦缺血病癥：TIA、RIND等無顳淺動脈代償供血27.STA－MCABypass手術(shù)STA-MCABypass-StepbyStep顳淺動脈定位切口：楔形或額顳弧形顳淺動脈暴露游離開顱暴露處理M4段動脈處理顳淺動脈M4阻斷切開端側(cè)吻合解除阻斷，通暢檢查關(guān)顱29.關(guān)顱硬膜間斷縫合或行硬膜翻轉(zhuǎn)游離骨瓣顳淺動脈側(cè)應(yīng)擴大咬除顳肌及頭皮縫合防止誤傷顳淺動脈術(shù)后防止壓迫顳淺動脈30.術(shù)后評價術(shù)后3月內(nèi)行DSA或/和500排CTA檢查，判斷吻合血管通暢狀況術(shù)后7天內(nèi)、術(shù)后3個月行灌注CT檢查，術(shù)后3月同時行ECT檢查臨床病癥改善情況：改進的NIHSS評價標準〔引入非特異病癥的改善〕31.多學科合作的手術(shù)輔助技術(shù)平臺圍手術(shù)期的團隊合作神經(jīng)內(nèi)科：評估手術(shù)指征麻醉：維持術(shù)中血壓的穩(wěn)定以保證腦灌注平均動脈壓控制在10mmHg以內(nèi)電生理監(jiān)測：MEPs，SEPs分離顳淺動脈，開顱暴露大腦中動脈分支（M4段），臨時阻斷后行S