心臟外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析

心臟外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析

肺部并發(fā)癥是心臟手術(shù)后的常見疾病。正確評(píng)估做出的患者的肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他患者，這有利于有效的每周干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。雖然對(duì)術(shù)前危險(xiǎn)因素已有較多的研究,但對(duì)術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)因素尚不了解。本研究分析了山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心胸外科7年來(lái)2084例心臟外科手術(shù),探討術(shù)后肺部并發(fā)癥的圍手術(shù)期,特別是術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)因素及其影響。1對(duì)象和方法1.1旁路移植手術(shù)分析1995年1月～2002年2月間連續(xù)2084例心臟外科手術(shù),其中非冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)185例,其余均為冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。手術(shù)均用正中切口和右房-升主動(dòng)脈體外循環(huán)。1997年12月1日前的952例患者用間斷冷晶體心臟停搏液,之后用溫血心臟停搏液。均不用心表冰屑或冷鹽水,也不用膈神經(jīng)保護(hù)墊。采用半裸乳內(nèi)動(dòng)脈獲取技術(shù)游離乳內(nèi)動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈旁路移植患者先進(jìn)行游離右乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合,接著其近端端側(cè)吻合于原位左乳內(nèi)動(dòng)脈,然后左乳內(nèi)動(dòng)脈與(對(duì)角支側(cè)側(cè)吻合)前降支端側(cè)吻合。1.2炎及呼吸功能心力衰竭肺部并發(fā)癥定義為圍術(shù)期肺炎或呼吸功能衰竭。肺炎是指痰培養(yǎng)陽(yáng)性需用抗生素治療,或胸部X線診斷肺炎;呼吸功能衰竭是指需要48h以上機(jī)械通氣或2次氣管插管。死亡定義為術(shù)后30d死亡。1.3手術(shù)危險(xiǎn)因素參考ACC/AHA評(píng)分和Higgin評(píng)分,結(jié)合本組資料的部分特點(diǎn),選取35項(xiàng)可能的肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,其中術(shù)前備選危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、腦血管意外、周圍血管疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素、慢性腎功能衰竭、NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)低下、心電圖左室肥厚、冠狀動(dòng)脈或非冠狀動(dòng)脈手術(shù)、單一手術(shù)或復(fù)合手術(shù)、手術(shù)緊急程度、再次手術(shù),術(shù)中危險(xiǎn)因素包括血管橋選擇、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體溫、冷或溫心臟停搏液,術(shù)后備選危險(xiǎn)因素包括術(shù)后延遲關(guān)胸、ICU緊急開胸、術(shù)后開胸探查、應(yīng)用血管活性藥物、主動(dòng)脈球囊反搏、膈神經(jīng)損傷、腦血管意外、心肌梗死、腎透析、胸腔積液、胸骨感染和室性心律失常。分析肺部并發(fā)癥后,將其及上述35項(xiàng)危險(xiǎn)因素一并用于分析圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各備選因素首先進(jìn)行單因素分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn),并采用后向法進(jìn)行Logistic回歸分析。在單因素分析中,取α=0.2。進(jìn)入Logistic回歸分析的條件是P<0.20,在回歸分析中從回歸方程中剔除的條件是P>0.10。2圍手術(shù)期安全危險(xiǎn)因素的分布2084例心臟手術(shù)共發(fā)生136例肺部并發(fā)癥,占6.5%。多變量Logistic回歸分析從35個(gè)術(shù)前和術(shù)后相關(guān)因素中得出11個(gè)肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,及其順序見表1。肺部并發(fā)癥在不同危險(xiǎn)因素之間的分布見表2。2084例心臟手術(shù)圍手術(shù)期死亡76例,病死率3.6%。多變量Logistic回歸分析從36個(gè)圍手術(shù)期相關(guān)因素中得出9個(gè)圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素,按危險(xiǎn)性由低到高的順序分別是高齡(每年)(OR=1.04,下同)、不吸煙(OR=2.12)、術(shù)后心肌梗死(OR=2.89)、延遲關(guān)胸(OR=3.54)、腦血管意外(OR=3.78)、需用血管活性藥物支持(OR=3.89)、需用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(OR=5.24)、術(shù)后心律失常(OR=6.18)、急診手術(shù)(由半擇期、亞急診、到急診OR分別為1.39、2.04、9.88)。但圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥不是圍手術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。3圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制分析在心臟手術(shù)后并發(fā)癥中,肺部并發(fā)癥是比較常見的。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺炎發(fā)生率為3%～16%,瓣膜外科后肺炎發(fā)生率5%～7%;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并發(fā)或不并發(fā)其他心臟病呼吸功能衰竭發(fā)生率5.6%。在本中心開展的2084例心臟手術(shù)中,肺部并發(fā)癥136例,發(fā)生率6.5%。文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)前高齡、吸煙、肥胖、慢性阻塞性肺部疾病、高碳酸血癥、低蛋白血癥、ASA(AmericanSocietyofAnestheology)分級(jí)2級(jí)或2級(jí)以上、以及術(shù)前住院4d以上均會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率;術(shù)后菌血癥和心內(nèi)膜炎、胃腸道出血并發(fā)或不并發(fā)梗死或穿孔、腎功能衰竭、胸骨感染、新發(fā)腦血管意外、以及出血2次開胸增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。本研究從35項(xiàng)圍手術(shù)期備選危險(xiǎn)因素中選出11項(xiàng)肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,其中術(shù)后腦血管意外、膈神經(jīng)損傷、以及腎功能衰竭需要腎透析對(duì)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生影響最為明顯。但圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥不是圍手術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。女性患者術(shù)后易并發(fā)肺炎或呼吸功能衰竭而需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,可能是女性患者藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)與男性不同。女性患者接受與男性患者同樣劑量的藥物而沒(méi)考慮到理想體重可能是其需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的原因之一。吸煙患者易并發(fā)肺部并發(fā)癥已是不爭(zhēng)的事實(shí)。術(shù)前戒煙2個(gè)月以上,能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。每天吸煙超過(guò)10支者,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2倍。為了減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,吸煙患者術(shù)前應(yīng)至少戒煙2個(gè)月以上。慢性阻塞性肺部疾病患者基礎(chǔ)肺功能差,為術(shù)后肺部感染的高危因素。此類患者應(yīng)注意了解術(shù)前肺功能狀況,積極控制呼吸系統(tǒng)感染,改善肺通氣,以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)術(shù)前治療反應(yīng)差的個(gè)體,術(shù)后呼吸功能衰竭和需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣支持的發(fā)生率特別高。需用血管活性藥物、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持低心排、2次開胸反映出患者心功能較差。術(shù)后心功能低下是術(shù)后肺功能低下的主要決定因素。對(duì)于心功能低下的患者,術(shù)前積極改善心功能,增加患者對(duì)手術(shù)的耐受性,可以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。單側(cè)膈神經(jīng)損傷,雖然很少危及生命,但可導(dǎo)致術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。最常見的如膈肌麻痹和肺不張,減低肺部抵抗力并損害肺功能,進(jìn)而導(dǎo)致圍手術(shù)期肺炎或呼吸功能衰竭而需延長(zhǎng)機(jī)械通氣或2次氣管插管。左側(cè)膈神經(jīng)損傷對(duì)呼吸功能影響較小,而右側(cè)常常癥狀明顯甚導(dǎo)致呼吸衰竭而需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣或2次氣管插管。雙側(cè)膈神經(jīng)損傷罕見,但卻導(dǎo)致明顯的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。此類患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,直到膈神經(jīng)損傷部分康復(fù)或膈肌折疊術(shù)后。應(yīng)用冷心臟停搏液的患者膈神經(jīng)麻痹以及相關(guān)的膈肌功能障礙發(fā)生率為26%,膈神經(jīng)損傷及