真實(shí)世界研究(杜文民)課件

真實(shí)世界研究

(RealworldStudy)上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心杜文民真實(shí)世界研究(杜文民)觀察性研究選擇偏移

觀察偏移

混雜因素局限性選擇的人群

霍索恩效應(yīng)

觀察時(shí)間短

樣本量太小

觀察范圍窄局限性評(píng)價(jià)研究的矛盾臨床

試驗(yàn)內(nèi)在的真實(shí)性外在的真實(shí)性?真實(shí)世界研究(杜文民)觀察性研究選擇偏移

觀察偏移

混雜因素局限性選擇的人群

霍索恩效應(yīng)

觀察時(shí)間短

樣本量太小

觀察范圍窄局限性真實(shí)世界

研究評(píng)價(jià)研究的矛盾臨床

試驗(yàn)內(nèi)在的真實(shí)性內(nèi)在的真實(shí)性敏感性分析模型貝葉氏方法外在的真實(shí)性真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究的作用?

有效性、效果

公共健康管理水平公共健康管理：

-健康促進(jìn)

-衛(wèi)生行政和藥品行政決策

疾病管理：

醫(yī)院和社區(qū)真實(shí)世界研究(杜文民)患病人群結(jié)果治療靶人群治療過的人群?靶人群合格人群

研究隊(duì)列用于治療研究方案?藥物相關(guān)人群真實(shí)世界研究(杜文民)藥物相關(guān)問題患病人群靶人群合格人群研究人群治療靶人群接受治療的人群各個(gè)亞組患者的治療效果期望的治療效果潛在的治療效果真實(shí)的治療效果可獲得治療的比例？代表性?代表性?推薦性?依從性?問題觀點(diǎn)真實(shí)世界研究(杜文民)藥物流行病學(xué)研究方法真實(shí)世界研究(杜文民)隨機(jī)化納入/排除標(biāo)準(zhǔn)患病人群治療對(duì)照研究方案的治療和隨訪結(jié)果?---RCT設(shè)計(jì)---患病人群治療的適應(yīng)癥進(jìn)行治療暴露對(duì)照專門的治療和隨訪結(jié)果?---RWS設(shè)計(jì)---真實(shí)世界研究(杜文民)關(guān)于真實(shí)世界研究的結(jié)論RCT應(yīng)該用于評(píng)價(jià)有效性（efficacy），而RWS用于決定效應(yīng)性（effectiveness）RWS提供RCT沒有的補(bǔ)充資料RWS能夠作為屬于藥物流行病學(xué)重要的工具用于決定臨床實(shí)踐中真實(shí)的效益、風(fēng)險(xiǎn)和治療價(jià)值真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)SaskatchewanGroupHealthCo-operativeofPugetSoundGPRDMedicaid真實(shí)世界研究(杜文民)TheSTRONGstudySTRONG(Safety&efficacyanalysisofcoversylamlodipineinuncontrolledandNewlydiagnosedhypertension)ManagementofHypertensionwiththeFixedCombinationofPerindoprilandAmlodipineinDailyClinicalPractice:ResultsfromtheSTRONGProspective,Observational,MulticenterStudy.BahlVK,JadhavUM,ThackerHPAmJCardiovascDrugs.2009;9(3):135-42真實(shí)世界研究(杜文民)Thiswasanaturalistic,real-world,clinic-based,outpatientstudyinvolving336generalpractitioners/primarycarephysiciansin65citiesinIndia.真實(shí)世界研究(杜文民)Adultsaged40-70yearswithnewlydiagnosed/untreatedstage2hypertension(BP>/=160/100mmHg),hypertensionuncontrolledwithmonotherapy(BP>140/90mmHg),orhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy.真實(shí)世界研究(杜文民)Fixedcombinationperindopril4mg/amlodipine5mgoncedailyfor60days.TheprimaryoutcomeswerethemeanchangeinBPfrombaselineandtheproportionofpatientsachievingadequateBPcontrol(</=140/90mmHg,or</=130/80mmHginpatientswithdiabetesmellitus)intheintent-to-treat(ITT)population.Secondaryanalysesincludedincidenceofadverseevents(ITT)andtreatmentadherencerate(completers).真實(shí)世界研究(杜文民)Intotal,1250patientscomprisedtheITTpopulation:32.6%withnewlydiagnosedhypertension;40.5%withhypertensionuncontrolledwithmonotherapy;and26.9%withhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy.MeanSBP/DBPdecreasedsignificantlyfrombaseline(167.4+/-15.2/101.4+/-9.1mmHg)over60days(-41.9+/-34.8/-23.2+/-21.8mmHg;p<0.0001).真實(shí)世界研究(杜文民)TargetBPwasachievedin66.1%ofpatientsinthetotalpopulation,68.3%ofuntreatedpatients,68.4%ofpatientsuncontrolledwithmonotherapy,and59.9%ofpatientsinadequatelymanagedwithcombinationtherapy.In161patientswithSBP>180mmHgatbaseline(newlydiagnosed:n=50;uncontrolledonmonotherapy:n=53;inadequatelymanagedoncombinationtherapy:n=58),BPwasreducedby63.2+/-32.5/29.0+/-21.9mmHg(p<0.0001)atday60.Thefixedcombinationwassafeandwelltolerated.All1175patientscompletingthe60-daystudy(94%)adheredtotheirtreatmentregimen.真實(shí)世界研究(杜文民)Fixedcombinationperindopril/amlodipinewasfoundtobeaneffectiveandwelltoleratedantihypertensivetreatment,withanexcellentrateoftreatmentadherenceintheclinicalsetting.Fixedcombinationperindopril/amlodipineisexpectedtobeusefulinthemanagementofhypertensioninprimaryhealthcare,withapositiveimpactontreatmentadherence真實(shí)世界研究(杜文民)GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)第23屆歐洲心臟病年會(huì)以北美、南美、歐洲、新西蘭和日本的94家醫(yī)院13708例急性冠脈綜合證患者反映不同地域、不同民族、不同等級(jí)醫(yī)院在實(shí)際工作中處理急性冠脈綜合證和結(jié)果進(jìn)行實(shí)事求是登記，在不考慮入選條件前提下，反映真實(shí)世界的真實(shí)情況從另一個(gè)角度說明多中心臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否被認(rèn)可，原因何在；差異是多中心與真實(shí)世界情況的差異還是多中心的準(zhǔn)確性問題。真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)低分子肝素在心電圖無ST段抬高的急性冠脈綜合征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE結(jié)果告訴我們，僅33%的病人應(yīng)用低分子肝素，34%的病人應(yīng)用普通肝素，13%的病人不應(yīng)用任何肝素；對(duì)于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治療被認(rèn)為優(yōu)于溶栓治療，但是GRACE研究告訴我們，在能夠進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院中，對(duì)適宜病例僅有13%進(jìn)行介入治療，40%適宜于再灌注治療（溶栓或PCI）的病人未接受任何再灌注治療。所以GRACE研究給我們的提示已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了治療急性冠脈綜合征本身真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究的實(shí)例

依那西普Etanercept基于社區(qū)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的依那西普評(píng)價(jià)(Community-BasedEvaluationofEtanerceptinRheumatoidArthritisPatients.)JRheumatol2006;33:665-70.真實(shí)世界研究(杜文民)依那西普研究TNF拮抗劑屬于緩解病情抗風(fēng)濕藥，用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎非常昂貴真實(shí)世界研究(杜文民)研究目的評(píng)價(jià)真實(shí)世界（realworld）環(huán)境下，依那西普治療RA的效益、安全性和經(jīng)濟(jì)性比較RWS和RCT環(huán)境下，患者的特征、臨床結(jié)果和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)真實(shí)世界研究(杜文民)研究方法-1風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者來自整個(gè)加拿大地區(qū)患者打電話給“Enbrel?informationline”>6疼痛或脆弱的關(guān)節(jié)>18歲真實(shí)世界研究(杜文民)研究方法-2從開始用藥和第1、3、6、9和12月電話訪問根據(jù)依那西普的服用情況，將患者分為治療和對(duì)照組真實(shí)世界研究(杜文民)研究方法-3沒有強(qiáng)制給予患者可接受的其它RA治療研究測(cè)定疼痛和脆弱關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵、疼痛嚴(yán)重性、生活質(zhì)量測(cè)定、藥物利用、健康服務(wù)利用和不良反應(yīng)真實(shí)世界研究(杜文民)基礎(chǔ)人口學(xué)情況變量依那西普對(duì)照P值患者數(shù)223208---年齡,均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)54(23)53(11)0.65女性74%68%0.35RA患病時(shí)間,均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)12.5(9.2)12.3(9.7)0.85真實(shí)世界研究(杜文民)基礎(chǔ)臨床狀況真實(shí)世界研究(杜文民)晨僵的變化(分鐘)真實(shí)世界研究(杜文民)患者反應(yīng)的ACR-%真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)12個(gè)月停止治療的原因2%9%npatients6%真實(shí)世界研究(杜文民)

費(fèi)用分析

(基于社區(qū)的研究)依那西普對(duì)照增額ICERCosts($CDN)24,1286,70817,420$174,200perQALYQALY0.450.350.10花費(fèi)是1999年到2003年的加拿大元.真實(shí)世界研究(杜文民)與依那西普RCT的比較:A)Morelandet.al.Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek,Placebo6monthsdurationB)Weinblattet.al.

Etanercept25mgtwiceaweekplusMTX,PlaceboplusMTX6monthsdurationC)Bathonet.al.MTX,Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek12monthsduration

真實(shí)世界研究(杜文民)治療組的基礎(chǔ)資料真實(shí)世界研究(杜文民)RWSvsRCTs:

依那西普治療6個(gè)月患者的ACR*****P<0.01comparedtoRWS真實(shí)世界研究(杜文民)RWSvsRCTs:

依那西普治療12個(gè)月患者的ACR****P<0.01comparedtoRWS真實(shí)世界研究(杜文民)12個(gè)月內(nèi)的停藥原因真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)RWSICER=$174,200perQALYRCTICER=$82,952perQALY真實(shí)世界研究(杜文民)局限性樣本的選擇性偏移通過電話收集資料沒有隨機(jī)分配治療真實(shí)世界研究(杜文民)研究結(jié)論臨床試驗(yàn)和社區(qū)實(shí)際依那西普患者的基礎(chǔ)特征(預(yù)后變量)是不同的社區(qū)實(shí)際服用依那西普的患者，臨床反應(yīng)可能是不同的，并且療程是重要的臨床試驗(yàn)和社區(qū)實(shí)際服用依那西普患者的費(fèi)用-效益分析可能是不同的真實(shí)世界研究(杜文民)上海藥物監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)

ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）

真實(shí)世界研究(杜文民)Fig1.ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）真實(shí)世界研究(杜文民)結(jié)論本課題設(shè)計(jì)和建立包括中老年人群用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)院住院患者醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)庫(kù)及上海市藥品不良反應(yīng)自發(fā)呈報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)在內(nèi)的上海市不良反應(yīng)與用藥人群監(jiān)測(cè)平臺(tái)系統(tǒng)，本系統(tǒng)的建立填補(bǔ)了我國(guó)這個(gè)領(lǐng)域的空白，也使我國(guó)的藥物流行病學(xué)研究在國(guó)際上有一席之地。真實(shí)世界研究(杜文民)研究結(jié)果第一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)是中老年人群數(shù)據(jù)庫(kù)。經(jīng)過4年多的努力，總共回收超過31萬(wàn)份社區(qū)中老年人調(diào)查表，經(jīng)過整理267,875例合格資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)它能提供社區(qū)居民的基本狀況，包括患病情況、用藥情況、收入、生活狀況等資料。這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，我們能了解自然狀態(tài)的人群狀況。真實(shí)世界研究(杜文民)男性年齡63歲體重65Kg身高168cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住少吸煙不喝酒患有高血壓真實(shí)世界研究(杜文民)女性年齡61歲體重58Kg身高158cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住不吸煙不喝酒患有高血壓真實(shí)世界研究(杜文民)有醫(yī)療保險(xiǎn)街道（地段）醫(yī)院看病30天內(nèi)有30.9%的人去醫(yī)院實(shí)際支付以10-15%不會(huì)發(fā)生“想去醫(yī)院看病而未去”一年內(nèi)有9.4%因病住院心血管疾病、腦血管疾病、呼吸道炎癥、胃腸道疾病、膽結(jié)石排在前五位，腫瘤排在第六位住院平均總費(fèi)用7766.6元住院平均天數(shù)25.1天真實(shí)世界研究(杜文民)社區(qū)中老年人群數(shù)據(jù)庫(kù)共267,875人，錄入合格率86%以上。平均年齡61.96±10.87歲，平均體重61.17±9.89Kg，平均身高162.87±7.41cm。其中男性113,831人，占42.5%，平均年齡63.34±10.12歲，平均體重65.14±9.40Kg，平均身高168.54±5.89cm女性149,162人，占55.7%，平均年齡60.90±11.29歲，平均體重58.13±9.16Kg，平均身高158.51±5.18cm。真實(shí)世界研究(杜文民)真實(shí)世界研究(杜文民)治療慢性病用藥情況分析社區(qū)中老年人群為治療慢性病用藥以心血管病用藥為主，且中藥為多。真實(shí)世界研究(杜文民)藥物種類用藥人數(shù)占總?cè)藬?shù)百分比占用藥總?cè)藬?shù)百分比累積百分比珍菊降壓片27,330111111復(fù)方降壓片17,2937717.9丹參片12,7565.15.123.1丹參4,1431.71.724.7麝香保心丸4,0251.61.626.3硝苯地平片3,6211.51.527.8降壓片3,3241.31.329.1銀杏葉片2,8301.11.130.3壽比山2,6411.11.131.3膽寧片2,6111132.4中藥2,0930.80.833.2真實(shí)世界研究(杜文民)社區(qū)中老年人群目前用藥與以前（一年內(nèi)）是否一樣情況表真實(shí)世界研究(杜文民)社區(qū)中老年人群換藥原因表?yè)Q藥原因例數(shù)占應(yīng)答人數(shù)百分比換藥原因--出現(xiàn)ADR1,07710.80%換藥原因--療效不好4,18942.10%換藥原因--藥品價(jià)格貴3,06630.80%換藥原因--疾病好轉(zhuǎn)或痊愈2,35123.60%換藥原因--服用不方便2242.30%換藥原因--藥品供應(yīng)短缺4704.70%換藥原因--認(rèn)為新藥療效更好1,54015.50%換藥原因--其它原因9819.90%合計(jì)9,955139.60%真實(shí)世界研究(杜文民)社區(qū)中老年人群30天內(nèi)是否在家服過藥情況表真實(shí)世界研究(杜文民)社區(qū)中老年人群30天內(nèi)藥費(fèi)支出情況表真實(shí)世界研究(杜文民)上海社區(qū)老年糖尿病人中磺酰脲類繼發(fā)失效研究真實(shí)世界研究(杜文民)入選標(biāo)準(zhǔn)

(extractedfromSCPEdatabase)年齡>60;符合II型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO);規(guī)則地服用磺酰脲類一年以上;磺酰脲類的藥效逐漸降低,需要增加劑量才能達(dá)到最大效應(yīng);堅(jiān)持定期血糖檢查(1次/年).總:549病人(1996.1-2002.1)

平均年齡72歲，II糖尿病史7.8年真實(shí)世界研究(杜文民)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料真實(shí)世界研究(杜文民)背景：II型糖尿病病情進(jìn)展病情惡化是慢性過程,可以用Makov模型擬合;β細(xì)胞逐漸喪失功能,導(dǎo)致磺酰脲類繼發(fā)失效。真實(shí)世界研究(杜文民)磺酰脲類繼發(fā)失效Makov模型

S1*

S2S3好差中真實(shí)世界研究(杜文民)MKV模型狀態(tài)和FPG值真實(shí)世界研究(杜文民)

結(jié)果-1第1年磺酰脲類繼發(fā)失效的發(fā)生率:

總：9.11%（50／549）輕度病人(FPG≤10mmol/L):3.55%（5／141）重度病人(FPG>10mmol/L):11.03%（45／408）堅(jiān)持服用一種磺酰脲類：8.54%（37／433）交替使用不同磺酰脲類≥

2種磺酰脲類：11.21%（13／116）

真實(shí)世界研究(杜文民)結(jié)果-250%病人發(fā)生磺酰脲類繼發(fā)失效的時(shí)間(年)

：總：~5年輕度病人：11-12年重度病人：4年堅(jiān)持服用一種磺酰脲類：5年交替使用不同磺酰脲類≥

2種磺酰脲類：4年真實(shí)世界研究(杜文民)