消化道早癌和胃腸道癥狀相關(guān)性調(diào)查

消化道早癌與胃腸道癥狀有關(guān)性調(diào)查1.姓名（填姓即可）[填空題]*_________________________________2.聯(lián)系電話[填空題]*_________________________________3.性別[單選題]*○男○女4.年紀(jì)[填空題]*_________________________________5.身高（cm）[填空題]*_________________________________6.體重（kg）[填空題]*_________________________________7.文化程度[單選題]*○小學(xué)○中學(xué)○大專(zhuān)或本科○碩士（碩士、博士）8.常駐地（到縣或村）[填空題]*_________________________________9.吸煙史[單選題]*○不吸煙○吸煙10.吸煙[矩陣文本題]*支/天________________________煙齡年________________________已戒煙年________________________11.飲食習(xí)慣[多選題]*□以肉為主□以糧食為主□愛(ài)吃熱的、燙的食物□經(jīng)常在飯館吃飯(每天1次以上)□愛(ài)吃腌菜□愛(ài)吃甜食/巧克力/糖果□愛(ài)喝可樂(lè)等碳酸飲料□喝濃茶□吃飯速度過(guò)快□愛(ài)吃油炸食品□愛(ài)吃辛辣食物□飲食規(guī)律□餐飲溫度過(guò)高□夏季吃剩飯習(xí)慣□其它飲食習(xí)慣_________________12.您與否出現(xiàn)過(guò)下列癥狀[多選題]*□1.胸骨后燒灼感□2.反酸□3.胸骨后疼痛□4.慢性咳嗽□5.聲音嘶啞□6.咽部疼痛□7.咽部異物感□8.餐后飽脹不適□9.早飽感□10.上腹部疼痛□11.上腹部燒灼感□12.噯氣□13.打嗝□14.吞咽困難□15.吞咽疼痛□16.惡心□17.嘔吐□18.腹脹□19.腸鳴□20.黑便□21.便血□22.便秘□23.大便習(xí)慣變化□24.腹瀉□25.焦慮□26.睡眠障礙□27.體重下降_________________□28.牙齒缺失□其它_________________13.癥狀最長(zhǎng)出現(xiàn)時(shí)間[填空題]*_________________________________14.以上哪些癥狀最為明顯（填癥狀序號(hào)，能夠選3項(xiàng)）[填空題]*_________________________________15.近來(lái)一種月以內(nèi)上述哪些癥狀明顯?（癥狀序號(hào)，能夠選3項(xiàng)）[填空題]*_________________________________16.請(qǐng)您回想在過(guò)去7天當(dāng)中下列癥狀發(fā)生的天數(shù)[矩陣單選題]*0天1天2-3天4-7天您感到胸骨后出現(xiàn)燒灼感的頻率?○○○○您感覺(jué)到有胃內(nèi)容物(液體或食物)上返至您的咽喉或口腔(反流)的頻率?○○○○您感到上腹部中央疼痛的頻率?○○○○您感到惡心的頻率?○○○○由于您的燒心和/或反流而難以獲得良好夜間睡眠的頻率?○○○○除醫(yī)生告知服用的藥品外，您額外服用藥品來(lái)緩和燒心/或反流癥狀的頻率○○○○17.您與否有其它隨著疾病[單選題]*○無(wú)○有18.隨著疾病[矩陣多選題]*是否高血壓□□冠心病□□慢性支氣管炎□□支氣管哮喘□□高脂血癥□□糖尿病□□19.您與否有手術(shù)史[單選題]*○無(wú)○有_________________*20.您與否做過(guò)幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)[單選題]*○無(wú)○有21.幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)成果[單選題]*○陰性○陽(yáng)性22.幽門(mén)螺桿菌監(jiān)測(cè)辦法[單選題]*○呼氣實(shí)驗(yàn)○血HP抗體○病理染色23.您以前與否做過(guò)胃鏡[單選題]*○無(wú)○有24.近來(lái)一次胃鏡檢查時(shí)間及診療[填空題]*_________________________________25.您以前與否做過(guò)結(jié)腸鏡[單選題]*○無(wú)○有26.近來(lái)一次結(jié)腸鏡檢查時(shí)間及診療[填空題]*_________________________________27.您與否有食管癌家族史[單選題]*○無(wú)○有28.有食管癌患者是您的[填空題]*_________________________________29.您與否有胃癌家族史[單選題]*○無(wú)○有30.有胃癌患者是您的[填空題]_________________________________31.您與否有結(jié)直腸癌家族史[單選題]*○無(wú)○有32.有結(jié)直腸癌患者是您的[填空題]_________________________________33.您近期與否體檢化驗(yàn)過(guò)胃泌素G-17[單選題]*○無(wú)○有34.胃泌素G-17成果[單選題]*○<1.57pmol/L○1.57~5.70○>5.7035.您近期與否體檢化驗(yàn)過(guò)胃蛋白酶原I/II[單選題]*○無(wú)○有36.胃蛋白酶原I/II成果[單選題]*○≥3.89○<3.8937.您與否有頭頸部腫瘤史[單選題]*○無(wú)○有38.您與否接觸殺蟲(chóng)劑[單選題]*○無(wú)○有39.與否飲酒[單選題