慢性心衰診療規(guī)范

慢性心力衰竭診療規(guī)范（老年醫(yī)學(xué)科）心衰的診療和評定含有可疑心力衰竭癥狀和含有可疑心力衰竭癥狀和/或體征的患者病史體格檢查冠心病肺部啰音高血壓病雙下肢水腫心力衰竭高危因素心臟雜音使用利尿劑頸靜脈充盈端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難心尖撥動側(cè)移或彌散心電圖胸片異常肺淤血、肺水腫、心臟擴(kuò)大利鈉肽水平NT-proBNP≥125ng/L或BNP≥35ng/L超聲心電圖心臟構(gòu)造和/或功效異常心力衰竭可能性小，考慮其它疾病是否是是否否分類HFrEFHFmrEFHFpEF查找病因合并癥管理開始治療慢性心力衰竭的診療流程病史采集、心衰的癥狀和體征常見癥狀：①呼吸困難；②疲勞和虛弱；③咳嗽；④夜尿和少尿；⑤胃腸道癥狀常見體征：①心血管檢查有心臟增大、第三心音、第四心音、奔馬率、交替脈；②可出現(xiàn)靜脈壓升高體現(xiàn)，如頸靜脈明顯充盈；③肝腫大；④外周水腫常規(guī)檢查心電圖X線胸片/胸部CT生物標(biāo)志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心臟肌鈣蛋白；（3）反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長分化因子15經(jīng)胸超聲心動圖實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化全套（或血鈉、血鉀、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血脂、血糖分開化驗）、糖化血紅蛋白、甲功三項（或TSH）、利鈉肽為心衰常規(guī)檢查。臨床懷疑某種特殊病因造成的心衰（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等）時，應(yīng)進(jìn)行對應(yīng)的篩查和診療性檢查特殊檢查心臟磁共振冠狀動脈造影心臟CT負(fù)荷超聲心電圖核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像心肺運(yùn)動實實驗6min步行實驗有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查心肌活檢基因檢測生活質(zhì)量評定：明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表或堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表慢性HFrEF的藥品治療普通治療消除心衰的誘因，如感染、心律失常特別是快速型心房顫動、電解質(zhì)紊亂、肺梗死，以及用藥不當(dāng)；調(diào)節(jié)生活方式，限鈉（<3g/d）有助于控制NYHA心功效Ⅲ-Ⅳ心衰患者淤血癥狀和體征，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d，普通不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定時心衰患者。低脂飲食。戒煙。肥胖患者減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者應(yīng)給與營養(yǎng)支持。失代償期應(yīng)臥床休息，多做被動運(yùn)動以防止深部血栓形成。臨床癥狀改善后在不引發(fā)癥狀的狀況下，應(yīng)激勵進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動。藥品治療（藥品適應(yīng)癥、禁忌癥、應(yīng)用辦法、不良反映略）利尿劑有液體潴留癥狀的心力衰竭患者均應(yīng)使用利尿劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)克制劑ACEI全部HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌癥或不能耐受ARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推薦ARBARNI對于NYHA心功效Ⅱ-Ⅲ、有癥狀的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推薦ARNI替代ACEI/ARBβ受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌癥或不能耐受醛固酮受體拮抗劑LVEF≤35%，使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀的慢性HFrEF患者。急性心肌梗死后，LVEF≤40%，有心力衰竭癥狀或合并糖尿病的患者伊伐布雷定LVEF≤35%的竇性心律患者，已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)成目的劑量或最大耐受劑量，心率仍>70次/min。竇性心率，心率≥70次/分，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的HFrEF患者洋地黃類藥品應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者中醫(yī)中藥治療：芪藶強(qiáng)心膠囊等其它藥品血管擴(kuò)張藥：硝酸脂、肼屈嗪能量代謝藥：曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等慢性HFrEF的治療流程對于全部新診療的HFrEF患者應(yīng)盡早應(yīng)用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，有淤血癥狀和/或體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑已減輕液體潴留。先用β受體阻滯劑和先用ACEI/ARB并無區(qū)別。當(dāng)患者處在淤血狀態(tài)時ACEI/ARB耐受性更加好；若患者無明顯水腫而靜息心率比較快時，β受體阻滯劑耐受性更加好。部分患者可同時給與小劑量β受體阻滯劑和ACEI/ARB。兩藥使用后可交替或逐步增加劑量，分別達(dá)成各自的目的劑量或最大耐受劑量。患者上述治療后進(jìn)行臨床評定，根據(jù)對應(yīng)狀況選擇下列治療：①若仍有癥狀，eGFR≥30ml*min-1*1.73m-2、血鉀<5.0mmol/L,加用醛固酮受體拮抗劑；②若仍有癥狀，血壓耐受，建議ARNI替代ACEI/ARB;③若β受體阻滯劑已達(dá)成目的劑量或最大耐受劑量，竇性心率>70次/min，LVEF≤35%，可考慮加用伊伐布雷定；④若符合CRT/ICD的適應(yīng)癥，應(yīng)予推薦。以上治療辦法可聯(lián)用，不分先后。若癥狀持續(xù)存在，可考慮加用地高辛。經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、左心輔助裝置的治療。治療中注意監(jiān)測患者癥狀、體征、腎功效和電解質(zhì)等。慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療CRT用于糾正心衰患者的心臟失同時以改善心衰ICD用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級防止慢性HFpEF和HFmrEF的治療利尿劑有液體潴留的患者應(yīng)使用利尿劑基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療高血壓將血壓控制在130/80mmHg下列，優(yōu)選ACEI/ARB、β受體阻滯劑冠心病房顫其它：糖尿病肥胖醛固酮受體拮抗劑對LVEF≥45%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院的HFpEF患者，可考試使用醛固酮受體拮抗劑以減少住院風(fēng)險。HFmrEF的治療ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗可能改善HFmrEF患者的預(yù)后。難治性終末期心衰的治療診療難治性心衰需謹(jǐn)慎，應(yīng)排查有無其它參加因素，以及與否恰當(dāng)使用了多個治療方法。其治療應(yīng)注意下列4點(diǎn)?？刂埔后w潴留控制24小時液體出入量，保持出量多于入量500-1500ml糾正低鈉、低鉀血癥，選擇利尿劑或聯(lián)合使用托伐普坦治療床旁超濾治療，以減輕液體潴留神經(jīng)內(nèi)分泌克制劑一旦液體潴留緩和，ACEI/ARB、β受體阻滯劑從極小劑量開始應(yīng)用靜脈應(yīng)用正性肌力藥品或血管擴(kuò)張藥品短期（3-5d）治療，緩和癥狀心臟機(jī)械輔助治療和外科治療心臟移植LVAD心衰常見合并癥的解決心律失常房顫1、心室率控制建議控制在60-100次/min，不超出110次/min。具體建議：（1）心功效Ⅰ-Ⅲ級的患者首選口服β受體阻滯劑，若不能耐受、有禁忌癥、反映欠佳，HFrEF患者可用地高辛，HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）；以上均不耐受可考慮胺碘酮，或在β受體阻滯劑、地高辛基礎(chǔ)上加用胺碘酮。（2）心功效Ⅳ級的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥品。（用藥注意事項略。）2、節(jié)律控制在適宜抗凝和控制心室率基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟電復(fù)律、抗心律失常藥品治療和射頻消融治療等。室性心律失常首先尋找并糾正造成室性心律失常的誘因（如低血鉀癥、低血鎂癥、心肌缺血、使用了致心律失常的藥品等）及治療心衰本身。β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥品。有癥狀的或持續(xù)性室速、室顫患者，推薦植入ICD。對于非持續(xù)性、無癥狀者，除β受體阻滯劑外，不建議應(yīng)用其它抗心律失常藥品。出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，首選電復(fù)律或電除顫，后可加用胺碘酮和/或β受體阻滯劑防止復(fù)發(fā)。癥狀性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯心臟起搏器冠心病合并冠心病的慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行冠心病二級防止。HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑；竇性心律仍≥70次/min可加用依伐布雷定；有心絞痛癥狀可加用短效或長效硝酸酯類藥品。曲美他嗪可用于冠心病合并HFrEF患者。經(jīng)藥品優(yōu)化治療仍有心絞痛患者應(yīng)行冠脈血運(yùn)重建。高血壓高血壓合并HFrEF患者建議血壓<130/80mmHg；降壓藥首選ACEI/ARB、β受體阻滯劑，仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑；若還不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合氨氯地平、非洛地平。心臟瓣膜病建議請心外科、影像學(xué)共同決策。糖尿病貧血或鐵缺少癥主動尋找貧血病因。對鐵缺少者，靜脈補(bǔ)鐵劑有助于改善活動耐量和生活質(zhì)量。腎功效不全腎內(nèi)科協(xié)助診治。肺部疾病心衰與COPD、哮喘癥狀有重疊，注意鑒別診療。睡眠呼吸暫停請耳鼻喉科共同決策。心衰的