兒科課件：小兒肺炎、肺炎讀片（見習(xí)）

小兒肺炎、

肺炎讀片見習(xí)小兒肺炎(pneumonia)肺炎是由不同病原體或其他因素(吸入或過敏反應(yīng)等)所致的肺部炎癥發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部細(xì)濕羅音病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物病理生理主要癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀體征呼吸增快鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺肺部啰音重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病并發(fā)癥膿胸：病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱膿氣胸：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通造成肺大皰：細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀

確診支氣管肺炎后應(yīng)進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重↗肺部聽到中、細(xì)啰音↘X線有肺炎的改變 病例分析患兒，男，8個月，主因“發(fā)熱咳嗽喘息2天，加重1天”入院患兒既往體健，否認(rèn)反復(fù)咳喘病史，否認(rèn)過敏史，其智力體力發(fā)育與正常同齡兒相仿，否認(rèn)哮喘家族史和傳染病接觸史，按期接種卡介苗等疫苗病例分析入院查體：T38.8℃，R60次/分，P180次/分，血壓80/50mmHg，神志清，反應(yīng)差，煩躁，面色灰白，呼吸急促，三凹征（+），口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量喘鳴音及細(xì)濕羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝肋下3.5cm，質(zhì)軟邊銳，雙下肢無浮腫，無杵狀指趾病例分析實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.11×10^9/L，中性粒細(xì)胞30.7%，血紅蛋白104g/L，血小板360×10^12/LCRP

22mg/L血氣分析：pH7.32，PO248mmHg，PCO259mmHg，SO285%，SBE-8mmol/L心電圖：竇性心動過速X線胸片示：兩肺紋理粗多模糊，兩下肺內(nèi)帶斑片狀陰影。印象：肺炎支氣管肺炎病例分析診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？進一步檢查？治療？病例分析

診斷：急性支氣管肺炎

急性??型呼吸功能衰竭

急性心功能衰竭

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒病例分析診斷依據(jù)：（1）8個月小嬰兒，起病急，病史短。（2）以發(fā)熱咳嗽喘息為主要表現(xiàn)（3）既往體健，否認(rèn)反復(fù)咳喘濕疹病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)異物吸入史。無哮喘家族史。無結(jié)核等傳染病接觸史。（4）入院查體：T38.8℃，R60次/分，P180次/分，血壓80/50mmHg，反應(yīng)差，煩躁，面色灰白，呼吸急促，三凹征（+），口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量喘鳴音及細(xì)濕羅音，肝肋下3.5cm，質(zhì)軟邊銳，病例分析診斷依據(jù)：（5）實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常，CRP22mg/L胸片印象：肺炎血氣分析：pH7.32，PO248mmHg，PCO259mmHg，SO285%，SBE-8mmol/LPPD（-）[肺炎分類病理分類]大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管肺炎病程分類：急性肺炎(病程<1個月)遷延性肺炎(病程在1～3個月)慢性肺炎(病程>3個月)病因分類：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒等支原體肺炎衣原體肺炎：沙眼衣原體、肺炎衣原體細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌最為多見，金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染性肺炎呼衰診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)Ⅱ型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)，伴PCO2>6.67Kpa(50mmHg)

嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)心率突然超過180次／分呼吸突然加快，超過60次／分突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張肝臟迅速增大尿少或無尿、顏面、眼瞼或下肢水腫

所需進一步檢查：

病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)病毒分離病原特異性抗原或抗體檢測結(jié)果：腺病毒抗體陽性

補充診斷：急性腺病毒性支氣管肺炎

鑒別診斷支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物支氣管哮喘

治療采取合理的綜合措施積極控制感染保持呼吸道通暢、糾正缺氧防治并發(fā)癥增強機體抵抗力以促進康復(fù)該患兒的治療抗病毒化痰、平喘強心、利尿、改善微循環(huán)激素持續(xù)肺內(nèi)正壓呼吸支持

（一）抗生素治療適應(yīng)癥：用于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。用藥原則：有效、安全細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗肺組織滲透性強口服or靜脈適宜劑量、合適療程重癥聯(lián)合靜脈給藥

（一）抗生素治療療程體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天；支原體肺炎至少2-3周；金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2~3周，總療程≥6周

(二)抗病毒藥物治療病毒唑、干擾素等

（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用在應(yīng)用足量抗生素的同時，以下情況可加用激素治療中毒癥狀明顯嚴(yán)重喘息或呼衰感染性休克、中毒性腦病、腦水腫胸腔短期有較大量滲出

（四）抗心衰治療：原則：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強心改善微循環(huán)幾種不同病原菌肺炎的特點

一、腺病毒肺炎好發(fā)季節(jié)：冬春季好發(fā)年齡：6個月-2歲臨床特點：起病急高熱，呈稽留熱；全身中毒癥狀重咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺明顯肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)燒3-4天后才出現(xiàn)易發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病等X線胸片:較體征出現(xiàn)早，大小不等片影或大片影，伴肺氣腫，病灶吸收慢

二、合胞病毒肺炎最常見的病毒性肺炎好發(fā)季節(jié)：冬春季好發(fā)年齡：2歲以內(nèi)，尤其6個月以內(nèi)多見；是1歲以下毛細(xì)支氣管炎及肺炎最常見的原因臨床特點：起病急，不規(guī)則低熱；全身中毒癥狀無或輕咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺明顯；以喘憋、呼氣性呼吸困難為主雙肺可聞及密集喘鳴音及細(xì)濕羅音X線胸片：肺紋理增強，透明度增強及小點狀陰影三、肺炎鏈球菌肺炎5歲以下兒童最常見的細(xì)菌性肺炎病理類型主要為支氣管肺炎，年長兒可為大葉性肺炎典型病變：充血水腫期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、溶解消散期

四、金黃色葡萄球菌肺炎好發(fā)年齡：嬰幼兒、新生兒及免疫功能低下者好發(fā)季節(jié)：冬春季臨床特點：發(fā)病急，病情重，進展迅速稽留熱或馳張高熱，全身中毒癥狀重咳嗽、煩躁、呼吸困難明顯肺部體征出現(xiàn)早，雙肺濕羅音，或肺實變體征易并發(fā)多發(fā)肺膿腫、肺大皰、膿胸、膿氣胸，及其它部位器官遷移化膿病灶，系統(tǒng)功能障礙皮膚各種皮疹，如紅色斑丘疹、猩紅熱樣皮疹

四、金黃色葡萄球菌肺炎X線胸片：可見大小不等斑片狀陰影，可出現(xiàn)多發(fā)小膿腫，肺大皰、膿胸、膿氣胸。WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，可有核左移，或有中毒顆粒

五、肺炎支原體肺炎好發(fā)季節(jié)：秋、冬季好發(fā)年齡：年長兒，嬰幼兒也見增多臨床特點：

起病急；不規(guī)則熱、馳張高熱，自然熱程1-4周中毒癥狀不明顯刺激性干咳，以晨起及夜間為重肺部體征不明顯或出現(xiàn)較晚，可伴有胸腔積液用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效

五、肺炎支原體肺炎X線胸片：有四種表現(xiàn)：（1）肺紋理增強；（2）肺門影增濃；（3）小葉性肺炎；（4）大葉性肺炎；血清肺炎支原體-IgM抗體測定：1周開始升高，2-4周達高峰，以后開始下降，抗體可持續(xù)數(shù)月

六、沙眼衣原體肺炎好發(fā)年齡：6個月以內(nèi)小兒傳播途徑：母嬰垂直傳播，產(chǎn)時及產(chǎn)后均可傳播臨床表現(xiàn)：起病緩慢，初為感冒癥狀無熱或體溫不超過38℃，中毒癥狀不明顯持續(xù)陣發(fā)性咳嗽為其特點，可呈百日咳樣咳嗽，但無回聲，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息雙肺有濕羅音，無喘鳴音約1/2患兒有眼結(jié)膜炎X線胸片：彌漫間質(zhì)浸潤及點狀肺泡浸潤影，伴肺過度通氣

七、肺炎衣原體肺炎好發(fā)年齡：5歲以上小兒；臨床特點：（1）發(fā)病隱匿（2）體溫不高（3）感冒癥狀2~3周后，咳嗽漸加重，持續(xù)1~2月（4）雙肺聞干濕羅音（5）肺外表現(xiàn)：皮膚結(jié)節(jié)紅斑、甲狀腺炎、格林巴利綜合征X線胸片：多單側(cè)下葉浸潤，少數(shù)雙側(cè)肺炎讀片胸部攝片Chestradiography常規(guī)：站立后前位側(cè)位：病變定位胸部的正常X線表現(xiàn)是胸腔內(nèi)外各種組織結(jié)構(gòu)的綜合投影肺野

含有空氣的肺在胸片和CT上顯示的透明區(qū)域縱向等分為內(nèi)中外帶橫向分為上中下野（第2、4前肋下緣）肺野示意圖肺門正常肺門主要由肺動脈、肺靜脈、支氣管等結(jié)構(gòu)組成位于兩肺中野內(nèi)帶第2-4前肋間左側(cè)比右側(cè)高1-2cm肺門異常肺門增大肺門血管擴張肺門淋巴結(jié)增大支氣管腫瘤肺門縮小肺門移位密度增高肺紋理肺紋理主要由肺動脈分支形成縱隔膈內(nèi)前側(cè)高的圓頂狀右側(cè)較高一般位于第9-10后肋或第6前肋水平呼吸幅度1-3（3-6）cm與胸壁相交肋隔角與心臟相交心膈角支氣管阻塞及其表現(xiàn)支氣管阻塞原因管腔內(nèi)堵塞：腫瘤、異物、分泌物、凝血塊等管壁增厚：腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、畸形管壁外壓迫：腫瘤、淋巴結(jié)腫大支氣管阻塞的病理生理學(xué)和影像學(xué)支氣管部分阻塞引起支氣管的呼氣性障礙，導(dǎo)致肺泡過度充氣膨脹和肺泡壁破裂——肺氣腫支氣管完全阻塞后肺內(nèi)氣體吸收，導(dǎo)致肺泡萎縮——肺不張肺氣腫直接征象肺野透亮度增高（吸氣相與呼氣相接近）肺紋理細(xì)、少肺大泡間接征象桶狀胸膈肌低平、活動減弱心影縮小、肺血管內(nèi)粗外細(xì)蘿卜根狀局限性肺氣腫

較大支氣管病變，小兒多為異物，成人多為腫瘤

阻塞性肺不張直接征象肺葉密度增高肺葉體積縮小葉間裂向心性移位肺血管紋理聚攏間接征象肺門移位代償性肺氣腫縱膈心臟移位胸廓塌陷膈肌上升右上葉肺不張右中葉肺不張

左下葉肺不張

肺實變肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、細(xì)胞及蛋白所代替見于急性炎癥、結(jié)核、肺水腫等片狀密度均勻增高影密度均勻邊界模糊葉間裂為界肺實變（圖示）空洞肺組織壞死、液化后經(jīng)支氣管排出空洞壁的形態(tài)及厚度反應(yīng)空洞的性質(zhì)厚壁空洞=壁厚大于3mm多見于肺膿腫、肺癌、部分肺結(jié)核等癌性空洞：壁厚、不規(guī)則、偏心、壁結(jié)節(jié)薄壁空洞=壁厚小于3mm多見于肺結(jié)核長期存在的結(jié)核空洞內(nèi)可繼發(fā)真菌感染（內(nèi)部出現(xiàn)可移動的團狀真菌球）空腔

肺內(nèi)正常腔隙的病理性擴大薄壁透光區(qū)：內(nèi)無液平外無實變見于肺大泡、肺氣囊、肺囊腫、囊狀支擴等鈣化

肺組織壞死后鈣鹽沉著不定形狀的高密度影：邊界銳利、密度極高少量胸腔積液外后側(cè)肋隔角變鈍，膈肌活動正常影像學(xué)檢查方法對積液的敏感性：B超--CT--X線中等量胸腔積液下肺野密度增高肋膈角消失上界呈外高內(nèi)低斜性弧線大量胸腔積液液體上界達到第1前肋水平縱膈心臟向?qū)?cè)移位包裹性積液自胸壁向肺野突出半圓形致密影：邊界清晰密度均勻上下緣與胸壁相交呈鈍角氣胸

壁層或臟層胸膜破裂后氣體進入胸膜腔肺野外帶無肺紋理透亮帶液氣胸

胸膜腔內(nèi)液、氣體共存

常見肺與縱隔疾病的影像表現(xiàn)與診斷大葉性肺炎的影像表現(xiàn)充血期：肺紋理增強，CT可見肺野磨玻璃樣變實變期：典型的滲出性實變（片狀、均勻、邊界模糊或以葉間裂為界、含氣支氣管）消散期：密度不均的斑片狀右上肺炎右下肺炎肺炎吸收支氣管肺炎表現(xiàn)-常見雙肺中下野內(nèi)中帶肺紋理增強模糊沿肺紋理分布小片狀模糊影支氣管肺炎表現(xiàn)-特殊小兒肺門影增大模糊局限性肺氣腫間質(zhì)性肺炎

interstitialpneumonia臨床常繼發(fā)于麻疹、百日咳、流感；成人多為肺間質(zhì)纖維化氣急、咳嗽、紫紺、原發(fā)病癥狀；體征較少病理細(xì)小支氣管浸潤間質(zhì)結(jié)構(gòu)炎性細(xì)胞浸潤淋巴管炎變肺泡炎性滲出間質(zhì)性肺炎-X線表現(xiàn)肺紋理增粗模糊肺紋理交織成網(wǎng)肺紋理間小點狀影肺門增大模糊彌漫性肺氣腫肺膿腫lungabscess臨床急起馳張高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、大量膿性腥臭痰

肺膿腫

肺膿瘍

肺大泡肺結(jié)核病情進展方式干酪樣壞死液化空洞形成播散病變愈合方式吸收纖維化鈣化空洞瘢痕性愈合空洞凈化原發(fā)綜合征原發(fā)病灶：肺葉中部接近胸膜除淡薄不均滲出陰影淋巴管炎：引向肺門的索條狀影淋巴結(jié)炎：肺門影增大急性粟粒型肺結(jié)核大量結(jié)核桿菌短期內(nèi)多次進入血流播散至肺部肺野內(nèi)均勻分布、大小一致、密度相同的粟粒狀影亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少數(shù)結(jié)核桿菌較長時間內(nèi)多次進入血流播散到肺部分布不均的多種性質(zhì)的病灶；上多下少、上舊下新、上重下輕浸潤型肺結(jié)核--干酪型肺炎密度較高的片狀致密影病灶內(nèi)出現(xiàn)蟲蝕空洞急性上呼吸道細(xì)菌感染最常見的細(xì)菌是

A.溶血性鏈球菌B.流感嗜血桿菌C.肺炎鏈球菌D.葡萄球菌E.銅綠假單胞菌

嬰幼兒肺炎首先出現(xiàn)的病理、生理改變是A.低氧血癥B.高碳酸血癥C.呼吸性酸中毒D.代謝性酸中毒E.混合性酸中毒

小兒肺炎導(dǎo)致心衰發(fā)生的機制,哪項是錯誤的A.缺氧B.肺動脈高壓C.高碳酸血癥D.右心負(fù)荷增加E.中毒性心肌炎

肺炎并發(fā)呼吸衰竭的主要診斷依據(jù)為A.煩躁不安B.嚴(yán)重青紫C.嚴(yán)重氣促D.明顯三凹征E.血氣分析

肺炎按病因可分為：按病理分可分為：按病程分：臨床表現(xiàn)典型與否：按病情：感染地點：

肺炎按病因可分為：感染、非感染按病理分可分為：小葉性、大葉性、間質(zhì)按病程分：急性、遷延性、慢性臨床表現(xiàn)典型與否：典型、非典型按病情：輕癥、重癥感染地點：社區(qū)獲得性、院內(nèi)獲得性

膿胸、膿氣胸及肺大泡發(fā)生在何種肺炎？

關(guān)于腺病毒肺炎的敘述,下列哪點是錯誤的A.中毒癥狀嚴(yán)重B.多見于3歲以上小兒C.熱型多為稽留熱，熱程長D.早期肺部體征不明顯E.少數(shù)并發(fā)滲出性胸膜炎

下列哪一項不符合革蘭氏陰性桿菌肺炎的臨床特點A.多見于新生兒及免疫功能低下者B.主要以肺內(nèi)實變侵潤、實變、出血性壞死為主C.多有長