腸易激綜合征的發(fā)病機制及診治

腸易激綜合征的發(fā)病機制及診治

腸易激綜合征（ibs）是臨床上常見的慢性腸道疾病。據(jù)西方國家統(tǒng)計，約20%的外國輸入占胃腸專科醫(yī)學(xué)的20%50%。主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹和排便習(xí)慣改變,目前臨床上根據(jù)其主要表現(xiàn)形式,可分為腹瀉型(Diarrhea-IBS,簡稱D-IBS),便秘型(Constipation-IBS,簡稱C-IBS)兩大類。本病缺乏形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常改變標(biāo)志,其發(fā)病機制尚未完全明確,目前認(rèn)為主要是由于胃腸動力學(xué)和內(nèi)臟感覺異常。本病雖呈良性經(jīng)過,但由于發(fā)病率高,且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作,故在世界范圍內(nèi)受到廣泛的重視。國內(nèi)外關(guān)于D-IBS的報道較多,而C-IBS的報道并不多見。故筆者整理學(xué)習(xí),總結(jié)于此。古代雖沒有腸易激綜合征病名的記載,但醫(yī)家對其早有研究,一般而言,C-IBS屬于中醫(yī)學(xué)便秘、氣秘、腹痛等范疇。1肝郁陰虧型病機杜剛毅,劉建新認(rèn)為該病病因主要為憂愁思慮、情志不暢所致?！兜は姆ā吩?“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越,當(dāng)升不得升,當(dāng)降不得降,當(dāng)變化不得變化也,此為傳化失常。”病機為肝氣郁結(jié),肝脾不和,氣機郁滯,不能宣達(dá),通降失常,傳導(dǎo)失職,糟粕內(nèi)停。病位在大腸,與肝、脾有關(guān)。陳錦輝,鄭學(xué)寶等均認(rèn)為本病發(fā)生由脾胃虛弱,情志失調(diào),致肝脾失和而成,其中以脾虛滯結(jié)多見。虛和滯是其主要病機。吳學(xué)琴則認(rèn)為,C-IBS為氣滯便秘,多因暴憂暴怒,氣機壅塞;或久坐少動、氣機不暢引起的胃氣上逆和肺失宣降,本病病機為氣機郁滯,通降失常,傳道失職,糟粕內(nèi)停而形成氣秘。潘志恒等分析當(dāng)?shù)夭∪颂攸c,認(rèn)為本病以肝氣郁結(jié)和肝郁陰虧型為主(占82.6%),肝郁陽虛型較少(占17.4%),提示肝郁日久化熱,灼爍陰津,肝腎陰虧,從而導(dǎo)致大腸失潤。其中夾大腸濕熱者近半,考慮與當(dāng)?shù)貧夂虺睗裱谉?易致濕熱為患有關(guān)。2綜合治療2.1逆散加味疏肝健脾以養(yǎng)腸陰綜觀上述,隨著近年胃腸動力學(xué)研究的進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)C-IBS患者的結(jié)腸動力紊亂主要表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸內(nèi)壓增高,高幅推進(jìn)收縮波減少,肛門括約肌對直腸擴張的反應(yīng)性遲鈍。故而出現(xiàn)腹痛,腹脹,便秘。關(guān)于本病的治療多是聯(lián)合用藥,且中醫(yī)藥的開發(fā)前景比較廣闊,有待于諸多學(xué)者進(jìn)一步探索研究。杜剛毅治療以疏肝理氣,潤腸通便為大法,根據(jù)“六腑以通為用”及“治病求本”的原則,聯(lián)合中藥方劑四逆散合五仁湯治療本病。方中柴胡、枳實疏肝理氣;白芍、炙甘草柔肝緩急止痛;桃仁、杏仁、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁活血潤腸通便。諸藥合用,共奏奇功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),方中柴胡含柴胡皂苷,有明顯的解熱鎮(zhèn)痛消炎作用;白芍含芍藥苷,能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而起鎮(zhèn)靜作用,并能緩解平滑肌痙攣;甘草具解痙作用;枳實對胃腸道運動有顯著的抑制作用。而劉建新以四逆散加味疏肝健脾,合替加色羅治療本病,療效顯著。現(xiàn)代研究則證明,四逆散可明顯增強胃排空和小腸推進(jìn)功能,杏仁、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁含脂肪油,致瀉作用較強。陳錦輝以補脾疏肝、滋腎潤燥、活血消滯作為本病的基本治法。方選白術(shù)潤腸湯,以白術(shù)為君,振中助脾陽;白芍為臣,和里調(diào)肝而養(yǎng)脾陰;佐以玄參、當(dāng)歸、生地滋腎養(yǎng)血潤腸;厚樸除滿,陳皮理氣,乳香、沒藥化瘀,甘草和中而調(diào)諸藥。特點是重用白術(shù)“能振動脾陽,而又最富脂膏,本能滋津液,萬無傷陰之慮”。而鄭學(xué)寶等同以補脾疏肝為法,取枳術(shù)湯為基本方,白術(shù)為君藥,意在健脾益氣,生腸胃之津液;枳實為臣藥,寬腸下氣,行氣導(dǎo)滯,且中焦為氣機之樞,中焦氣順,肝氣條達(dá),則六腑通暢。吳學(xué)琴認(rèn)為本病“氣秘”,治宜順氣導(dǎo)滯,方藥用四磨湯口服液(20mL/次,每日3次),由木香、烏藥、枳殼、檳榔四味中藥組成,具有順氣降逆之功效,合西沙比利促胃腸道動力,通過刺激胃腸內(nèi)5-羥色胺4型受體,改善便秘。潘志恒等以疏肝潤腸為法,自創(chuàng)疏肝潤腸藥物,臨床療效卓著。方藥組成:柴胡12g,山楂12g,川楝子12g,厚樸12g,枳殼15g,檳榔15g,郁金15g,苦杏仁15g,桃仁15g,救必應(yīng)15g,甘草6g。陰虛腸燥者加生地黃30g,玄參24g,麥冬15g;陽虛便秘者加肉蓯蓉30g,黃芪30g,懷牛膝15g,烏藥10g;夾濕熱者加敗醬草20g,仙鶴草15g,槐花15g;夾氣陰兩虛者加太子參20g,石斛15g。鄔美萍以加味麻子仁湯(火麻仁20g,郁李仁20g,炒棗仁30g,大腹皮10g,萊菔子30g,柴胡5g,枳實10g,厚樸10g,白芍10g,甘草5g)潤腸通便,健脾益氣,疏肝宣肺,合西沙必利促進(jìn)腸動力,臨床取得更好的療效。2.2病理組織學(xué)檢測周建寧等認(rèn)為,替加色羅是一種8胍類化合物,為5-羥色胺4受體激動劑,研究發(fā)現(xiàn)胃腸道多種細(xì)胞內(nèi)均可發(fā)現(xiàn)5-羥色胺4受體,包括腸嗜鉻細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、分泌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞,腸腔擴張可激動嗜鉻細(xì)胞分泌5-羥色胺,5-羥色胺可刺激腸壁肌間叢內(nèi)的運動神經(jīng)元,分泌包括興奮性和抑制性的神經(jīng)遞質(zhì),進(jìn)而調(diào)控胃腸道運動功能,5-羥色胺4受體激活可促使降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)和乙酰膽堿等在胃腸道運動和內(nèi)臟感覺方面起重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,進(jìn)而影響胃腸道動力和內(nèi)臟感覺。5-羥色胺4受體激活可減少時相性收縮,增加推進(jìn)性運動,縮短腸通過時間,降低內(nèi)臟痛閾,在胃腸道感覺信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞過程中起重要作用。這也是目前關(guān)于C-IBS發(fā)病機制的主流認(rèn)識。羅先桃以替加色羅聯(lián)合帕羅西汀治療本病,基于目前心理學(xué)認(rèn)為IBS患者多數(shù)有抑郁,焦慮等精神異常,故取帕羅西汀能高度選擇抑制腦內(nèi)5-羥色胺的再攝取作用,對具有某些精神異常傾向的C-IBS患者提高治療效果。李釗等則以西沙必利加阿普唑侖治療本病,亦是取阿普唑侖改善了患者的睡眠與精神心理狀態(tài),降低了內(nèi)臟神經(jīng)感覺閾提高治療效果。龍一文認(rèn)為,馬來酸曲美布汀(商品名:雙迪)是一種胃腸運動節(jié)律調(diào)節(jié)劑,對消化道運動具有興奮和抑制兩方面作用。馬來酸曲美布汀能抑制K+的通透性,引起去極化,從而引起收縮;能作用于腎上腺素能神經(jīng)的μ2受體,抑制去甲腎上腺素釋放,從而增加運動節(jié)律;能抑制Ca2+的通透性,引起舒張;主要作用于膽堿能神經(jīng)受體,抑制乙酰膽堿釋放,而改善運動亢進(jìn)狀態(tài),IBS伴隨的腹脹、腹痛、食欲不振、腸鳴、