后腹腔鏡下大嗜鉻細(xì)胞瘤病理血管的改變與處理

后腹腔鏡下大嗜鉻細(xì)胞瘤病理血管的改變與處理

愛鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤。開放腎上腺切開術(shù)被認(rèn)為是治療本病的參考。大嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)是泌尿外科高危風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一。1992年Gagner首先報(bào)道經(jīng)腹腔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。此后這一技術(shù)得到不斷革新,并逐漸成為治療嗜鉻細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。1993年后腹腔鏡腎上腺切除被提出。經(jīng)后腹腔途徑腔鏡手術(shù)可直接到達(dá)腎上腺進(jìn)行解剖,避免腹腔臟器的干擾。大嗜鉻細(xì)胞瘤是指術(shù)前影像學(xué)檢查,腫瘤的最大徑≥6cm。這個(gè)大小的腫瘤被普遍認(rèn)為具有腹腔鏡手術(shù)切除的難點(diǎn),被列為腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞的尺寸上限,而不推薦初學(xué)者實(shí)施此類手術(shù)。此類手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率高,術(shù)中出血是主要原因。我們通過對(duì)22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)手術(shù)錄像的回顧研究,歸納總結(jié)出大嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管的病理解剖特點(diǎn).依據(jù)此特點(diǎn)并結(jié)合張旭指出的腎上腺三個(gè)解剖平面設(shè)計(jì)了針對(duì)大嗜鉻細(xì)胞瘤的后腹腔鏡腎上腺切除技術(shù)。運(yùn)用此技術(shù)對(duì)9例大嗜鉻細(xì)胞瘤病例實(shí)施后腹腔鏡切除,效果良好。報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)錄像分析對(duì)2010年1月～2012年2月我科22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像進(jìn)行反復(fù)回顧觀看分析,觀察大嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管的病理改變,記錄其特點(diǎn)并總結(jié)規(guī)律。1.2腎腫瘤篩查資料2012年1～2013年1月我們對(duì)9例患者進(jìn)行了術(shù)中病理血管的觀察并按新方法處理血管。9例中男3例,女6例,年齡31～52歲。均有高血壓病史,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或我院高血壓病因篩查出腎上腺腫瘤,經(jīng)我院內(nèi)分泌科系統(tǒng)檢查,術(shù)前診斷為腎上腺腫瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)前CT或MRI提示腎上腺腫瘤(圖1),左側(cè)腫瘤4例,右側(cè)5例,腫瘤最大徑7～10cm。術(shù)前口服酚芐明2周,常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。1.3血管解剖技術(shù)全麻成功后患者取健側(cè)臥位,搖起腰橋,采用張旭介紹的后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)方法制備后腹腔,應(yīng)用三個(gè)平面解剖入路的分離技術(shù)。根據(jù)22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像有關(guān)滋養(yǎng)血管病理解剖的研究結(jié)果,對(duì)張旭提出的三平面后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)技術(shù)進(jìn)行改良,增加了處理瘤體基底血管的技術(shù)。具體技術(shù)路線如下:首先解剖同側(cè)腎上腺腫瘤和腎臟Gerota筋膜的前表面與腹膜之間,顯露出腎上腺腫瘤的前表面;接著沿腎臟Gerota筋膜外表面解剖腎臟外側(cè)緣及腎臟Gerota筋膜和膈肌之間的層面;隨之解剖出腎上腺與同側(cè)腎上極之間的層面.此刻大嗜鉻細(xì)胞瘤基底位于膈肌和下腔靜脈(右側(cè)瘤體)或主動(dòng)脈(左側(cè)瘤體)間的“瘤體血供三角區(qū)”,應(yīng)用血管解剖技術(shù)將瘤體底部血管縱向束狀分離,將分離成束狀的瘤體血管用外科夾夾閉、切斷。首先處理“三角”外側(cè)邊(外角)瘤體與膈肌的血管分支(圖2),然后處理內(nèi)側(cè)(內(nèi)角)瘤體與腎、動(dòng)、靜脈的血供(圖3),接著處理基底中部的血管密集區(qū)(圖4),最后處理(頂角)內(nèi)側(cè)瘤體與主動(dòng)脈或下腔靜脈的血供分支包括腎上腺中央靜脈的血管分支。瘤體切下,將標(biāo)本用自制取物袋從12mm的Trocar切口擴(kuò)大后取出。2瘤體血供三角區(qū)通過22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像的回顧性研究,發(fā)現(xiàn)瘤體供血病理改變是血管增粗變多,豐富紊亂,血管分布特點(diǎn)一是瘤體表面布滿擴(kuò)張迂曲的血管網(wǎng);二是瘤體的供血血管增粗變多,血管在基底部放射狀進(jìn)入瘤體,瘤體的血供主要分布在基底部,基底血供分布呈近似三角形,外邊沿膈肌,內(nèi)邊沿下腔靜脈(右)或主動(dòng)脈(左),底邊沿腎上極分布,構(gòu)成一個(gè)“瘤體血供三角區(qū)”(圖5)。瘤體坐落的外側(cè)膈肌處稱為“外角”,膈肌發(fā)出的血管由此進(jìn)入瘤體;瘤體坐落的內(nèi)側(cè)為“內(nèi)角”,腎動(dòng)、靜脈的分支和下腔靜脈的血管分支由此進(jìn)入瘤體(左側(cè)包括腎上腺中央靜脈);基底中央部是由主動(dòng)脈發(fā)的腎上腺中動(dòng)脈的分支進(jìn)入瘤體基底,此處是血管最為密集區(qū);右側(cè)腎上腺中央靜脈為“頂角”,隔下動(dòng)靜脈的分支也由此進(jìn)入瘤體基底營(yíng)養(yǎng)瘤體;瘤體基底部附著在這個(gè)血供三角區(qū)上。9例手術(shù)中均可見比較典型的上述改變,瘤體越大血管越豐富,越多越粗。9例后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)均成功實(shí)施,應(yīng)用雙極電凝處理瘤體表面出血的血管,按分離順序采用束狀分離,外科夾結(jié)扎技術(shù)控制出血效果良好。無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90～11min,術(shù)中出血量50～200ml。瘤體標(biāo)本最大徑6～10cm,術(shù)后病理均為嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后住院5～7d。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥。3嗜鉻細(xì)胞瘤血供病理改變的手術(shù)方法后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤的切除對(duì)腔鏡泌尿外科醫(yī)生來說依然是一種挑戰(zhàn),隨著技術(shù)的不斷提高,患者可以獲益于更安全和更微創(chuàng)的新技術(shù)方法。目前腎上腺瘤切除術(shù)已被視為腹腔鏡初學(xué)者的常選病例,但是對(duì)于后腹腔鏡腎上腺切除的初學(xué)者來說,后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤的切除仍然有一條較深的學(xué)習(xí)曲線。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡泌尿外科醫(yī)生來說也會(huì)遇到術(shù)中大量出血等兇險(xiǎn)狀況,甚至需要中轉(zhuǎn)開腹?；仡櫧?年的文獻(xiàn),關(guān)于后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)主要是圍繞腺體解剖和腎上腺中央靜脈結(jié)扎先后順序的研究。張旭等通過對(duì)800例后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的總結(jié),闡述了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù),明顯降低了該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。目前對(duì)于大嗜鉻細(xì)胞瘤的后腹腔鏡切除仍存在術(shù)中難以控制的出血等技術(shù)難點(diǎn)。我們通過22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像回顧性研究,并參照腎上腺滋養(yǎng)血管的正常解剖(圖6),發(fā)現(xiàn)大嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管發(fā)生了病理性改變,這種病理改變是造成術(shù)中嚴(yán)重出血和手術(shù)困難的主要因素。通過分析總結(jié),我們認(rèn)為大嗜鉻細(xì)胞瘤血供病理改變有一定的規(guī)律性:一是瘤體表面布滿擴(kuò)張迂曲的血管網(wǎng);二是瘤體的基底供血血管增粗變多,瘤體表面的血管網(wǎng)極易出血,但用雙極電凝可以有效止血。處理好表面血管網(wǎng)使術(shù)野清晰是順利進(jìn)行手術(shù)的基本保障。病理的嗜鉻細(xì)胞瘤使腎上腺三個(gè)主要滋養(yǎng)血管發(fā)生了增生、迂曲、曲張,并從腎上腺瘤體的基底(瘤體與膈肌之間的平面)發(fā)出眾多分支,這些分支仍保留有腎上腺動(dòng)脈血供的特點(diǎn),放射狀直行進(jìn)入瘤體基底。在這個(gè)“瘤體血供三角區(qū)”瘤體基底部被病變血管牽拉,似乎嵌頓在這個(gè)近似三角形的區(qū)域中,此處是該手術(shù)的危險(xiǎn)區(qū)域和技術(shù)難點(diǎn)。手術(shù)中分離極易出血,顯露非常困難。結(jié)合我們對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管病理性解剖的認(rèn)識(shí)和張旭的三個(gè)解剖平面的后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn),在手術(shù)中強(qiáng)調(diào)易化“瘤體血供三角區(qū)”的顯露和處理。具體解剖順序?yàn)槭紫冉馄释瑐?cè)腎上腺和瘤體的前表面,顯露出腎上腺腫瘤的前表面;接著沿腎臟Gerota筋膜外表面解剖腎臟外側(cè)緣及腎臟Gerota筋膜和腰大肌之間的層面;隨之解剖出腎上腺與同側(cè)腎上極之間的層面,這時(shí)下壓同側(cè)腎臟,坐落在三角區(qū)瘤體就呈現(xiàn)出來,在對(duì)“瘤體血供三角區(qū)”的解剖中我們強(qiáng)調(diào)瘤體底部縱向束狀分離,將分離成束狀的瘤體血管用外科夾夾閉、切斷;以減少血管損傷出血。首先處理“外角”瘤體與膈肌的血供分支,然后處理“內(nèi)角”腎動(dòng)、靜脈和瘤體的血供分支,這樣可以抬起瘤體下極,容易分離基底中部的密集血管區(qū)。瘤體基底部血管的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們認(rèn)為這種技術(shù)對(duì)后腹腔下大嗜鉻細(xì)胞瘤的切除是安全和可靠的。另外值得注意的是在處理血供三角的底邊時(shí)注意保