米非司酮治療稽留流產(chǎn)的臨床觀察

米非司酮治療稽留流產(chǎn)的臨床觀察

甲殼動(dòng)物流產(chǎn)，也稱為持續(xù)流產(chǎn)，是在特殊情況下產(chǎn)生的。因胚胎死亡未及時(shí)排出,機(jī)化與子宮壁粘連。傳統(tǒng)的處理方法,是先口服乙菧酚或炔雌醇5d,再行清宮術(shù),宮頸彈性差、硬、閉,手術(shù)操作難度大,出血多,有時(shí)需行2次清宮。本院自2003年起即采用,米非司酮與米索前列醇處理稽留流產(chǎn)(以下簡(jiǎn)稱藥流),收到滿意的效果?，F(xiàn)將2007年3月至2008年12月202份稽留流產(chǎn)病例,總結(jié)如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1治療范圍及病例選擇標(biāo)準(zhǔn)本院03年5月至06年12月收治稽留流產(chǎn)病人300例,占同期婦科住院病人8.8%(300/3400),07年3月至08年12月共收治稽留流產(chǎn)病人202例,占同期婦科住院病人17.4%(202/1162)?；袅鳟a(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第4版。所有稽留流產(chǎn)病人住院后常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝、肝腎功能、心電圖、胸片,均無(wú)藥物禁忌。排除2例未治即自動(dòng)出院和入院后24h內(nèi)自然流產(chǎn)及清宮的15例病人后有185例病人行藥流。年齡20～43歲,初產(chǎn)婦142例,其中初孕65例(32.2%),經(jīng)產(chǎn)婦60例。所有病例停經(jīng)時(shí)間在60～129d。排除兩例月經(jīng)周期30～60d的病例后,根據(jù)B超判斷胚胎死亡時(shí)間見(jiàn)表1。同時(shí)與同期住院的33例因孕62-89d(平均為79.24±1.10天)要求行藥流的病人作對(duì)照。1.2公司的服米索米非司酮25mg/片,米索前列醇200ug/片,均由北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。入院第1d晚上20點(diǎn)服米非司酮50mg,第2d8點(diǎn)服米非司酮25mg,共2d,第3d9點(diǎn)加服米索前列醇600μg,若無(wú)腹痛,每3h陰道再塞米索400μg,限3次?；袅鳟a(chǎn)組僅有2例按此法重復(fù)用米索。1.3觀察指標(biāo)服米索后妊娠物排出情況、米索用量、清宮時(shí)出血量、宮口擴(kuò)張情況、藥物副反應(yīng)。1.4評(píng)估療效的基準(zhǔn)顯效:服藥后有妊娠物排出(包括完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn))。有效:宮口開(kāi),至少能通過(guò)8號(hào)吸頭。無(wú)效:清宮時(shí),宮口不能通過(guò)8號(hào)吸頭。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,各組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.2藥物副作用及感染率185例稽留流產(chǎn)中服米非司酮即有妊娠物排出共35例(35/185),百分比18.9%。其中完全流產(chǎn)8例(其中部分病例是病理證實(shí)為完全流產(chǎn)8/185),百分比4.3%。因服米非司酮出血增多而清宮8例。另142例繼續(xù)服米索前列醇,服米索后妊娠物排出時(shí)間見(jiàn)表2。其中完全流產(chǎn)9例(其中部分病例是病理證實(shí)為完全流產(chǎn)),服米索后因血多而及時(shí)清宮的有34例。185例中有6例經(jīng)B超證實(shí)為完全流產(chǎn),其余179例均行清宮術(shù),而早孕組2例服米非司酮100mg及125mg后完全流產(chǎn)(B超證實(shí))。其余31例繼續(xù)服米索前列醇,妊娠物排出時(shí)間見(jiàn)表2,清宮時(shí)兩組病例宮口均可直接通過(guò)8號(hào)吸頭,即有效率達(dá)100%。服米索6小時(shí)內(nèi)妊娠物排出率及總排出率見(jiàn)表3,兩組病例的米索用量和出血量比較見(jiàn)表4。兩組排出率的χ2檢驗(yàn)得χ2=1.345,p>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總排出率χ2=3.59,p>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組米索用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.4兩組藥物副作用服米非司酮出現(xiàn)惡心、嘔吐各1例;服米索出現(xiàn)惡心、瘙癢、寒戰(zhàn)各1例,癥狀輕,均無(wú)需特殊處理。3米非司酮、米索的用量孕酮是維持早孕期脫膜正常形態(tài)和機(jī)能必要的激素。米非司酮對(duì)抗孕酮作用的靶組織主要是含有高濃度PR的脫膜組織,孕酮不能發(fā)揮生理作用,于是脫膜細(xì)胞變性壞死,導(dǎo)致絨毛失去血液供應(yīng)而變性壞死,絨毛繼發(fā)受損從子宮壁分離,絨毛膜促性腺激素急劇下降而黃體溶解,卵巢產(chǎn)生的雌、孕激素隨之下降。同時(shí)內(nèi)源性前列腺素合成增加,導(dǎo)致蛻膜出血、剝脫。體外試驗(yàn)證明,米非司酮可直接作用于合體滋養(yǎng)細(xì)胞,引起絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素和孕酮的下降。米非司酮還提高子宮肌對(duì)前列腺素的敏感性?；袅鳟a(chǎn)是自然流產(chǎn)的一種特殊類型,確切病因不清,延遲排出原因不明,可能與子宮敏感性降低及內(nèi)源性前列腺素缺乏有關(guān),部分無(wú)癥狀的稽留流產(chǎn)不易及時(shí)發(fā)現(xiàn),胚胎死亡過(guò)久可致凝血功能障礙,導(dǎo)致大出血。本組資料早孕組有30例均清宮,減少了術(shù)后出血時(shí)間?；袅鳟a(chǎn)組179例均予清宮。因米非司酮與米索前列醇對(duì)宮頸的軟化擴(kuò)張作用,即使是妊娠物未排出宮頸也已擴(kuò)張,清宮時(shí)不必?cái)U(kuò)宮口,還因米非司酮拮抗孕激素作用使蛻膜細(xì)胞進(jìn)一步變性壞死,與機(jī)化的胚胎組織分離,故清宮變得簡(jiǎn)單易操作,時(shí)間短,一次成功,病人痛苦輕。還發(fā)現(xiàn)藥物副反應(yīng)發(fā)生率低,癥狀輕,無(wú)需特殊處理。本文資料顯示:米非司酮與米索應(yīng)用于稽留流產(chǎn)中,清宮時(shí)出血量平均僅8.11±0.95mL,與早孕藥流比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故清宮前病人未行雌激素準(zhǔn)備,出血量也未增加。傳統(tǒng)的稽留流產(chǎn)需雌激素口服5d后再清宮,住院時(shí)間長(zhǎng)加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院帶來(lái)的不便。在米索的用量方面稽留流產(chǎn)組較早孕流產(chǎn)組用量為少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與稽留流產(chǎn)本身特點(diǎn)有關(guān),稽留流產(chǎn)的大部分病例胚胎早已停止發(fā)育,胚胎組織少,再用米非司酮就促進(jìn)其分離,就易于清宮。故絕大多數(shù)在服米索后6h內(nèi)清宮,即在下午白班醫(yī)生下班前將病人處理好,減輕夜班醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。所以稽留流產(chǎn)組僅有2例首次服米索后無(wú)腹痛及出血,追加了米索用量。這也是稽留流產(chǎn)組妊娠物排出率較早孕組為低的原因,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義。臨床發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)有上升趨勢(shì),本院稽留流產(chǎn)已從2003年至2006年的8.8%上升到17.4%,探索高效、安全處理稽留流產(chǎn)方法就很重要。本資料顯示稽留流產(chǎn)組與早孕流產(chǎn)組藥流的有效率均達(dá)100%?；袅鳟a(chǎn)組無(wú)1例需二次清宮,這說(shuō)明米非司酮和米索前列醇應(yīng)用于稽留流產(chǎn)的有效性,另與胚胎死亡時(shí)間較短也有一定的關(guān)系。上述資料顯示,根據(jù)B超判斷胚胎死亡時(shí)間在2個(gè)月以上的僅占6.4%,這與超聲技術(shù)的普及、孕婦對(duì)懷孕的重視程度有關(guān),更與本市圍產(chǎn)保健工作加強(qiáng)有關(guān)。部分無(wú)先兆流產(chǎn)癥狀的病人是孕3個(gè)月建卡時(shí)發(fā)現(xiàn)胚胎已停止發(fā)育。“稽留流產(chǎn)”的定義已從《婦產(chǎn)科學(xué)》第4版起予以修改為“胚胎或胎兒在宮內(nèi)以死亡尚未自然排出者”。既往定義規(guī)定胚胎死亡2個(gè)月以上未排出者診斷