血液凈化專業(yè)的熱點(diǎn)問題課件

血液凈化專業(yè)的熱點(diǎn)問題長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院劉峻2021年12月2日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了關(guān)于印發(fā)血液透析中心根本標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕的通知。二、血液透析中心屬于單獨(dú)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為獨(dú)立法人單位，獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，由省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門設(shè)置審批。五、鼓勵(lì)血液透析中心向連鎖化、集團(tuán)化開展，建立標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理與效勞模式。對(duì)擬開辦集團(tuán)化、連鎖化血液透析中心的申請(qǐng)主體，可以優(yōu)先設(shè)置審批。資本的春天中國(guó)血透市場(chǎng)規(guī)模逾千億，投資門檻的降低，資本的逐利性將使得大量資金涌向血液凈化產(chǎn)業(yè)，擠占公立醫(yī)院市場(chǎng)。新華醫(yī)療器械股份：2021年10-12月投資13200萬元人民幣在山東、河南、四川、湖南、湖北等地建立血液透析中心及提供血液透析管理效勞，方案到2021年，公司血液透析產(chǎn)品線整體營(yíng)收規(guī)模在10億元以上。寶萊特:方案打造A股血透龍頭企業(yè)，公司擬2021年完成5家醫(yī)院的并購(gòu)重組談判，建成1-2家以血透為主的腎病樣板醫(yī)院，建立5家以上的“院中院〞模式的血透中心，完成10家以上的血透中心投放。資本的春天2021年10月25日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了?健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要?，明確指出創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約效勞或組建醫(yī)生集團(tuán)。這是自由執(zhí)業(yè)第一次寫進(jìn)國(guó)字號(hào)的文件，也是醫(yī)生集團(tuán)第一次寫進(jìn)國(guó)字號(hào)的文件。醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生集團(tuán)又稱為“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體〞或者“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織〞，由多個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成的聯(lián)盟或者組織機(jī)構(gòu)，英文名為“MedicalGroup〞。一般是獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，以股份制形式運(yùn)作。醫(yī)生集團(tuán)的本質(zhì)是醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式之一——團(tuán)體執(zhí)業(yè)〔medicalgrouppractice〕，這是相對(duì)于獨(dú)立執(zhí)業(yè)〔independentpractitioner〕來說的。在團(tuán)體執(zhí)業(yè)下，兩三個(gè)醫(yī)生結(jié)合起來就可以團(tuán)體執(zhí)業(yè)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)的特點(diǎn)是他們共享彼此的收入，共同承擔(dān)損失，共享設(shè)施設(shè)備，這是一個(gè)同進(jìn)共退的執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)的開創(chuàng)者是梅奧診所。1863年，Dr.WilliamWorrallMayo在Rochester創(chuàng)辦了梅奧診所，他的兩個(gè)兒子WilliamJamesMayo和CharlesHoraceMayo分別于1883年和1888年參加執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)。之后，梅奧家族這三位醫(yī)生邀請(qǐng)其他醫(yī)生、科學(xué)研究者參加了梅奧診所，并建立了美國(guó)第一家私人性質(zhì)的團(tuán)體執(zhí)業(yè)組織。梅奧歷史資料顯示，一開始，梅奧診所的團(tuán)體執(zhí)業(yè)并不被社會(huì)認(rèn)可，但隨著執(zhí)業(yè)方式優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)逐漸被接受。這種由梅奧家族創(chuàng)立的團(tuán)體執(zhí)業(yè)逐漸成為醫(yī)生主流的執(zhí)業(yè)方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)2021年美國(guó)僅有5.6%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院，高達(dá)83%的醫(yī)生那么參加醫(yī)生集團(tuán)。全美約有28.43萬個(gè)醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體。梅奧診所、克利夫蘭診所、凱撒醫(yī)療集團(tuán)雖然是診所起家，但最后開展了醫(yī)生集團(tuán)，成為現(xiàn)在強(qiáng)大的醫(yī)療中心。醫(yī)生集團(tuán)張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)：成立于2021年7月1日，屬中國(guó)大陸首家跨專科醫(yī)生集團(tuán)，創(chuàng)始人為血管外科專家張強(qiáng)。在北京和睦家醫(yī)院、上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心設(shè)有行政總部。2021年初，順利完成從跨專科到血管?？频霓D(zhuǎn)型，成為國(guó)內(nèi)首家血管外科醫(yī)生集團(tuán)。冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)：于2021年9月成立，帶頭人宋冬雷醫(yī)生原是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科教授，2021年選擇自由執(zhí)業(yè)。仁雨醫(yī)生集團(tuán)：2021年5月17日宣告成立，標(biāo)志著中國(guó)第一個(gè)介入醫(yī)生集團(tuán)成立，同時(shí)是湖南第一個(gè)醫(yī)生集團(tuán)成立。主要由全國(guó)省級(jí)三甲醫(yī)院的介入專家團(tuán)隊(duì)組成，同時(shí)吸納少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、頜面整形外科等專家加盟。伍琨醫(yī)生集團(tuán)：成立時(shí)間不詳，專注血液透析患者并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療、血管通路的建立與維護(hù)、腎移植。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)組建起30余個(gè)醫(yī)生集團(tuán)。醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó)體制外醫(yī)生集團(tuán)模式：醫(yī)生完全脫離體制，全職自由執(zhí)業(yè)，參加醫(yī)生集團(tuán)必須是成熟專家或團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生參加醫(yī)生集團(tuán)后，由醫(yī)生集團(tuán)負(fù)責(zé)聯(lián)系對(duì)口執(zhí)業(yè)醫(yī)院〔以私立醫(yī)院為主〕或醫(yī)生集團(tuán)下屬的手術(shù)中心行醫(yī)。體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)模式：醫(yī)生不離開醫(yī)院的情況下，在工作之余采取醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的模式參加醫(yī)生集團(tuán)。由醫(yī)生集團(tuán)根據(jù)醫(yī)生所長(zhǎng)在醫(yī)生集團(tuán)實(shí)行組團(tuán)、排班上崗。由醫(yī)生集團(tuán)為簽約醫(yī)生提供對(duì)口執(zhí)業(yè)醫(yī)院〔以基層公立醫(yī)院和高端私立醫(yī)院為主〕開展醫(yī)療效勞。移動(dòng)醫(yī)生集團(tuán)模式：主要借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，幫助醫(yī)生集團(tuán)實(shí)現(xiàn)跨地域、跨醫(yī)院、跨科室協(xié)同合作，可以為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)免費(fèi)提供咨詢，包括品牌傳播、客戶開發(fā)、效勞運(yùn)營(yíng)、支付體系、法律風(fēng)險(xiǎn)控制等效勞。醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)盟：2021年12月25日在長(zhǎng)沙成立海峽醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)盟，由十余個(gè)醫(yī)生集團(tuán)組成，包括伍琨醫(yī)生集團(tuán)、仁雨醫(yī)生集團(tuán)、萬峰醫(yī)生集團(tuán)、臺(tái)灣偉華醫(yī)生集團(tuán)、臺(tái)灣首慎醫(yī)療集團(tuán)、妙手肛腸醫(yī)生集團(tuán)、湘之雅醫(yī)生集團(tuán)等。伍琨教授被推舉為本屆聯(lián)盟主席。聯(lián)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理分會(huì)湖南血管通路學(xué)組舉辦了湖南血管通路學(xué)組年會(huì)、首屆尿毒癥甲旁亢手術(shù)治療研討會(huì)頂峰論壇。醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó)血管通路繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療

血液凈化相關(guān)熱點(diǎn)問題

強(qiáng)調(diào)平安第一的理念，置管操作的水平，就是如何確保萬無一失術(shù)前B超探查、定位，乃至實(shí)時(shí)引導(dǎo)；術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，尤其在置入導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)；術(shù)后常規(guī)正側(cè)位胸片，了解導(dǎo)管位置；高危出血患者嚴(yán)格按標(biāo)記容量封管或枸櫞酸封管；長(zhǎng)期導(dǎo)管撕脫鞘插入2/3-3/4，不必全部插入，撕脫鞘直接在皮膚外撕開即可，忌在皮下撕扯。

中心靜脈置管誤入動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺形成心包填塞導(dǎo)管滑脫

置管嚴(yán)重并發(fā)癥原因：患者血壓低，穿刺后無壓力反響；從血液顏色上無法分辨動(dòng)靜脈血；穿透靜脈后進(jìn)入動(dòng)脈。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)；無絕對(duì)把握不要放置擴(kuò)張管；超聲引導(dǎo)下穿刺。

誤入動(dòng)脈處理：留置一周左右，待皮下隧道形成后，血壓控制后直接拔管，指壓30分鐘，彈性繃帶壓迫。優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低；缺點(diǎn)：有血腫形成，壓迫氣道風(fēng)險(xiǎn)。介入下拔管，安放血管支架。優(yōu)點(diǎn)：平安；缺點(diǎn)：費(fèi)用高，往往涉及醫(yī)療糾紛。手術(shù)暴露動(dòng)脈，做荷包縫合后拔管。優(yōu)點(diǎn)：平安；缺點(diǎn)：血管位置深，手術(shù)難度大。

誤入頸總動(dòng)脈患者XX,女，CKD5期。入住懷化某醫(yī)院，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈后穿出，進(jìn)入右鎖骨下動(dòng)脈至頭臂干。處理：介入下拔管，安放血管支架。

病例一

病例一

病例一患者XX,男，CKD5期。本院患者，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈。處理：留置一周后拔管

病例二患者XX,女，CKD5期。維持性血液透析2年余，右下肢腫脹1周入院。近期有外院右股靜脈穿刺不成功史。診斷考慮：？

病例三

病例三

動(dòng)靜脈瘺形成

患者XX,女，68歲，CKD5期。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)管拔除+長(zhǎng)期導(dǎo)管原位置入術(shù)，術(shù)畢患者出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，血壓下降，聽診心音遙遠(yuǎn)。心臟彩超示大量心包積液。轉(zhuǎn)ICU予心包閉式引流，大量輸血等處理后搶救成功。

心包填塞導(dǎo)管滑脫導(dǎo)管嵌頓誤入動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈栓塞

拔管需謹(jǐn)慎導(dǎo)管滑脫見于更換導(dǎo)管，剪斷導(dǎo)管置入導(dǎo)絲時(shí)斷端滑脫。處理：介入治療，抓捕器抓捕血管異物。導(dǎo)管嵌頓見于長(zhǎng)期導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)導(dǎo)管感染患者。處理：1、拉鋸式〔橡皮筋式拔管〕2、高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管后拔管3、開胸手術(shù)

拔管需謹(jǐn)慎誤入動(dòng)脈導(dǎo)管見于外院所置導(dǎo)管，或患者血壓低沒有發(fā)現(xiàn)為動(dòng)脈導(dǎo)管，貿(mào)然拔管致使大出血預(yù)防：拔管前注射器回抽測(cè)試肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管周圍血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞預(yù)防：1、注射器帶負(fù)壓拔管

2、導(dǎo)管完全拔除后壓迫

拔管需謹(jǐn)慎封管前查配伍禁忌，封管藥物濃度萬古霉素+尿激酶封管能形成結(jié)晶使導(dǎo)管阻塞慶大霉素+肝素可形成白色絮狀沉淀

抗生素封管本卷須知藥物/劑量配置方案萬古霉素/500mg/支封管濃度10-25mg/ml①將萬古霉素稀釋至50mg/ml②吸取1ml稀釋后的萬古霉素+肝素鈉3ml頭孢哌酮1.0/支①將頭孢哌酮稀釋至100mg/ml②吸取1ml稀釋后的頭孢哌酮+肝素鈉3ml頭孢他啶1.0/支①將頭孢他啶稀釋至100mg/ml②吸取1ml稀釋后的頭孢他啶+肝素鈉3ml美羅培南0.5g/支①將美羅培南稀釋至50mg/ml②吸取1ml稀釋后的美羅培南+肝素鈉3ml動(dòng)脈表淺化適應(yīng)癥：外周靜脈耗竭不適宜自體內(nèi)瘺；長(zhǎng)期低血壓不適宜建立自體或人工內(nèi)瘺；中心靜脈狹窄或閉塞患者；心功能衰竭不適宜增加回心血量。

特殊自體血管血管通路

動(dòng)脈表淺化

動(dòng)脈表淺化術(shù)后可立即使用，不需等待4周時(shí)間費(fèi)用昂貴，2萬以上

新型即穿式人造血管橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)預(yù)留足夠長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈；介入治療時(shí)選擇吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，減少對(duì)近心斷流入動(dòng)脈損傷。

內(nèi)瘺狹窄介入治療

橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄

中心靜脈狹窄的治療人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄

中心靜脈狹窄的治療繼發(fā)性甲旁亢被稱為透析患者沉默的殺手，早期沒有特殊感覺，靠化驗(yàn)診斷，中晚期出現(xiàn)以下病癥：纖維囊性骨炎：骨痛、骨折、骨骼畸形、身高縮短；神經(jīng)肌肉病變、肌無力、不寧腿綜合征、皮膚瘙癢；骨髓纖維化、貧血；血管及瓣膜鈣化、心肌纖維化。

繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療控制高磷：飲食控制、充分透析，磷結(jié)合劑〔含鈣磷結(jié)合劑、碳酸鑭〕維持正常血鈣合理使用活性維生素D鈣敏感受體沖動(dòng)劑〔西那卡塞〕繼發(fā)性甲旁亢內(nèi)科治療手術(shù)指征〔2021年中國(guó)指南〕iPTH持續(xù)大于800pg/ml；藥物治療無效的持續(xù)高鈣或高磷血癥；具備至少一枚以上甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)如高頻彩超顯示甲狀旁腺增大，直徑大于1cm，并有豐富血流；以往對(duì)活性維生素D治療抵抗。繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療

手術(shù)指征

手術(shù)指征

手術(shù)指征外科醫(yī)生主張更早手術(shù)，認(rèn)為沒有難治性繼發(fā)性甲旁亢，之所以難治，是因?yàn)閮?nèi)科醫(yī)生延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)；PTH升高伴有病癥那么可手術(shù)；PTH升高＞800pg/ml那么可手術(shù)；強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，不必考慮血鈣、磷及影像學(xué)變化。

保證手術(shù)成功的技術(shù)術(shù)前B超、ECT定位術(shù)中定位：美蘭染色〔正顯影〕納米碳染色〔負(fù)顯影〕術(shù)中快速法甲狀旁腺激素測(cè)定。切除后10分鐘PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干凈仔細(xì)探查有無剩余甲狀旁腺多點(diǎn)皮下移植

保證手術(shù)成功的技術(shù)術(shù)前B超、ECT定位旁腺數(shù)目B超ECT105例70例121（20%）25（35.7%）234（32.4%）9（12.9%）313（12.4%）0419（18.1%）0陰性18（17.1%）36（51.4%）檢出率82.86%48.57%

保證手術(shù)