老年患者的麻醉

：老年患者骨科麻醉相關(guān)熱點(diǎn)問題〔答“新青年〞戰(zhàn)友〕

1整理課件

2021年6月27日晚8：30第33期新青年網(wǎng)絡(luò)公開課，我們曾非常榮幸地邀請到北京積水潭醫(yī)院麻醉科主任王庚教授，他為大家?guī)砹艘粓鲫P(guān)于高齡/老年患者骨科麻醉管理方面的精彩講座。課后，該期的特邀嘉賓、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科主任歐陽文教授與王庚教授珠聯(lián)璧合，就高齡/老年患者骨科麻醉方面的熱點(diǎn)問題同眾多戰(zhàn)友進(jìn)行了語音互動(dòng)，現(xiàn)場氣氛十分熱烈，直至接近23:30才結(jié)束當(dāng)晚的課程。因現(xiàn)場戰(zhàn)友提問踴躍，至課程結(jié)束時(shí)仍有40余個(gè)問題沒有時(shí)間一一解答，為了使每一位戰(zhàn)友的提問都能得到講課專家的詳細(xì)解答，我們特別收集整理了這些問題并提請王庚教授以文字形式作了解答，以饗各位戰(zhàn)友。2整理課件1.老年心臟彩超EF30%，無其他合并癥和病癥，這種檢查和病癥不符的怎么術(shù)前評估？

簡單來說超聲多普勒測量的EF值因時(shí)因地因人數(shù)值會(huì)有很大的差異，所以進(jìn)行患者心臟功能評估不能僅僅依靠EF值，應(yīng)當(dāng)將患者平日體力活動(dòng)狀態(tài)，以及影像學(xué)檢查中是否有心臟器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變，比方主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)等等因素綜合考慮，對患者心臟功能進(jìn)行評估。3整理課件2.輸血后多長時(shí)間化驗(yàn)血常規(guī)是真實(shí)的，輸一個(gè)單位紅細(xì)胞能提高多少克血紅蛋白？

任何時(shí)間化驗(yàn)的血常規(guī)都是真實(shí)反響當(dāng)時(shí)人體內(nèi)的真實(shí)情況，但是如果輸注異體紅細(xì)胞，它們在體內(nèi)會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)被代謝掉，造成血常規(guī)的變化，輸一個(gè)單位紅細(xì)胞一般能提高0.5g血紅蛋白。4整理課件3.請教兩位教授，老年患者區(qū)域阻滯和全身麻醉，術(shù)中和術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率的比較，謝謝！一般來說在合理的麻醉管理下，老年患者無論行區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉術(shù)中的平安性是沒有什么差異的但是對于術(shù)后遠(yuǎn)期患者的并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率來說，仍然是區(qū)域阻滯麻醉低于全身麻醉，但這也僅僅是統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。5整理課件

全麻誘導(dǎo)手法在臨床麻醉學(xué)中已經(jīng)有比較全面詳細(xì)的說明，對于老年人來說盡量減少對循環(huán)抑制強(qiáng)烈的藥物使用以及盡量保持血藥濃度穩(wěn)定上升是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的主要手段。4.老師，對于老年人的全麻誘導(dǎo)能不能介紹一下您的經(jīng)驗(yàn)，如何使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定？6整理課件

腦梗時(shí)以及腦梗后早期不建議使用椎管內(nèi)麻醉，因?yàn)轱B內(nèi)的水腫甚至出血會(huì)造成顱內(nèi)壓的變化，椎管內(nèi)麻醉可能會(huì)造成壓力的改變導(dǎo)致病情惡化，如果患者使用抗凝藥或抗血小板藥物可能也會(huì)影響椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施。5.老師，對于有腦梗后遺癥的病人能否給予椎管內(nèi)麻醉？

7整理課件6.老年患者骨科手術(shù)后或手術(shù)前譫妄發(fā)生率均高，請問怎么預(yù)防處理？謝謝！

老年患者入院后快速全面評估，控制根底疾病，優(yōu)化全身情況，識(shí)別圍術(shù)期精神系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者情況選擇快速康復(fù)流程，即病情允許的條件下早期鎮(zhèn)痛，盡快手術(shù)，少使用或不使用灌腸、胃管、引流等措施。麻醉方法首選對生理干擾小的方法，圍術(shù)期維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，慎用可能引起譫妄的藥物。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，早期下地活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓/血栓栓塞。8整理課件7.關(guān)節(jié)置換手術(shù)中骨水泥的反響發(fā)生，您們那里是怎樣預(yù)防的？在手術(shù)醫(yī)生使用骨水泥之前糾正患者容量缺乏的情況，吸氧〔對于區(qū)域性麻醉患者〕，并備好血管活性藥。使用骨水泥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測氧合和循環(huán)〔推薦使用連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測〕，根據(jù)患者情況使用血管活性藥物，可小劑量重復(fù)使用，直至血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。如果在止血帶區(qū)域使用骨水泥，那么應(yīng)在松開止血帶時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控。可行動(dòng)脈血?dú)夥治雒鞔_酸堿平衡、電解質(zhì)及氧合指數(shù)等指標(biāo)。9整理課件8.老年下肢骨折是深靜脈血栓高發(fā)人群，請問貴院是否常規(guī)術(shù)前血管超聲檢測？

對于具備下肢靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的〔包含但不限于老年下肢骨折患者〕，術(shù)前常規(guī)行血管超聲及D-二聚體檢查。10整理課件現(xiàn)發(fā)深靜脈血栓時(shí)如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？

如考慮為新鮮血栓，可請血管外科會(huì)診，術(shù)前放置腔靜脈濾器。

老年人下肢骨折D-二聚體多于多少停手術(shù)？

具備DVT高危因素的患者，如果D-二聚體升超過高限8倍以上，或呈上升趨勢，且缺乏其它必要檢查的情況下，考慮推遲手術(shù)進(jìn)一步檢查，或者行下肢靜脈造影以明確有無DVT。11整理課件9.請問止血帶反響的機(jī)理是什么？有什么方式可以阻斷？止血帶反響由多重因素共同形成，包括止血帶壓迫區(qū)周圍神經(jīng)末梢刺激以及由此引起的一系列反響，阻斷動(dòng)脈導(dǎo)致外周阻力增加等。減輕止血帶反響的方式包括：1.使用或復(fù)合區(qū)域性麻醉；2.足量阿片類藥物復(fù)合丙泊酚、右美托咪定等藥物；3.適當(dāng)使用血管活性藥；4.控制止血帶壓力及時(shí)間；5.如手術(shù)時(shí)間較長，在近心端止血帶到達(dá)時(shí)間后換用遠(yuǎn)心端止血帶。12整理課件11.不同麻醉方式對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔POCD〕的發(fā)生率會(huì)有差異嗎？如何進(jìn)行干預(yù)來降低POCD的發(fā)生？目前麻醉方式是否引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在爭議。目前干預(yù)措施主要是預(yù)防，包括對于POCD可控危險(xiǎn)因素的處理，選擇適宜的麻醉藥物和方式，良好的術(shù)中管理，適宜的麻醉深度監(jiān)測，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。13整理課件12.對于老年人椎管麻醉，連硬外和腰麻，哪個(gè)對機(jī)體傷害?。繃鴥?nèi)用羅哌卡因多嗎？

連硬外和腰麻對患者的影響主要在于麻醉平面的控制，腰麻效果確切，可控性略差，連硬外效果略差，可控性強(qiáng)。隨著羅哌卡因的國產(chǎn)化，國內(nèi)羅哌卡因的應(yīng)用越來越廣泛?！沧ⅲ罕本┓e水潭醫(yī)院麻醉科沒有國產(chǎn)羅哌卡因的使用經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

14整理課件

我們一般傾向于對老年粗隆骨折患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，老年病人并存病多，腰麻在控制好平面的情況下，效果確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，機(jī)體影響小，并發(fā)癥少。具體操作：一般選L3-4間隙，注入生理鹽水和羅哌卡因1:1，低比重的腰麻藥液8mg,根據(jù)麻醉平面考慮是否追加硬膜外。13.我們老年人粗隆間一般都是全麻，病人都七老八十的，我想問一下輕比重腰麻具體如何操作？

15整理課件

椎管內(nèi)麻醉主要通過改善高凝狀態(tài)，增加血流量，改善鎮(zhèn)痛，抑制外科應(yīng)激來減少肺栓塞。14.為什么椎管內(nèi)麻醉的肺栓塞發(fā)生率低于全麻？16整理課件15.請問王主任，全麻下患者術(shù)中出現(xiàn)腦梗的危險(xiǎn)因素有哪些？全麻下有何表現(xiàn)？

高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、頸動(dòng)脈斑塊、吸煙、飲酒、炎癥、凝血功能障礙、既往腦卒中或TIA病史等全麻下會(huì)有BIS或者腦氧飽和度的變化，如果顱內(nèi)壓升高，會(huì)有血壓升高、心率變慢等表現(xiàn)。

17整理課件17.請問兩位教授，老年骨科患者如何做好術(shù)后鎮(zhèn)痛？具體方案？

神經(jīng)阻滯技術(shù)，無論單次或是連續(xù)置管都可以發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢。根據(jù)手術(shù)部位，進(jìn)行相應(yīng)的阻滯。如髖關(guān)節(jié)置換，行髂筋膜阻滯，膝關(guān)節(jié)置換，股骨干／髕骨骨折手術(shù)，可行股神經(jīng)阻滯，上肢骨折可考慮恰當(dāng)入路的臂叢神經(jīng)阻滯，踝關(guān)節(jié)/跟骨骨折可行坐骨神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)痛劑量可使用0.2%羅哌卡因，單次容量20～30ml。添加地塞米松5～8mg可延長作用時(shí)間。連續(xù)鎮(zhèn)痛配方可參考：背景量5ml，病人自控5ml，鎖定20min。

18整理課件

原因：

1)術(shù)中可能存在平均動(dòng)脈壓偏低，持續(xù)時(shí)間較長。

2)術(shù)后傷口引流量大，隱性失血較多，補(bǔ)液及輸血治療不及時(shí)。術(shù)后低血壓，鑒別診斷病因的同時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。如考慮容量問題，要積極補(bǔ)液，輸血，使用必要的血管活性藥維持灌注壓，防止失代償后進(jìn)一步惡化；如考慮心源性問題，專科會(huì)診，對癥處理。

術(shù)后栓塞問題要以預(yù)防為主，在術(shù)前就要積極排查血栓情況，術(shù)后要常規(guī)使用抗凝治療，對于血栓高發(fā)人群，抗凝治療劑量如何調(diào)整咨詢?？埔庖?，并密切監(jiān)測凝血指標(biāo)。此外，其余措施如使用防血栓彈力襪，及叮囑病人在肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作盡量緩慢輕柔等也可起到一定的輔助作用。18.骨科手術(shù)術(shù)后腦梗的患者，常見原因是什么？術(shù)后低血壓和栓塞怎么防治？

19整理課件

19.老年人椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用配方？

老年骨科手術(shù)因術(shù)后抗凝治療，很少應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉作為首選鎮(zhèn)痛方式。可以考慮單次或連續(xù)的周圍神經(jīng)阻滯作為鎮(zhèn)痛方式。如必須使用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，硬膜外應(yīng)用羅哌卡因，藥物濃度和給藥劑量可參照分娩鎮(zhèn)痛方案。如0.1～0.15%羅哌卡因，背景量5～8ml，病人自控5ml，鎖定20min。

20整理課件20.如果術(shù)前出現(xiàn)脂肪栓塞的病人需要什么時(shí)候才能進(jìn)行手術(shù)治療？

首先術(shù)前脂肪栓塞發(fā)生率較低，且病情嚴(yán)重程度差異較大。一般如出現(xiàn)肺動(dòng)脈主干較長節(jié)段脂肪栓，可病情危重，應(yīng)迅速搶救，待生命體征平穩(wěn)后，再考慮骨科手術(shù)時(shí)機(jī)。如微小的脂肪栓子，第一常不引起很明顯臨床病癥，第二確診較難，如尿中找脂肪粒等檢查檢出率較低，如僅有低氧血癥或認(rèn)知功能障礙，需排除呼吸系統(tǒng)及神內(nèi)方面的原發(fā)病，如無需進(jìn)一步治療，病情穩(wěn)定可考慮手術(shù)。21整理課件21.髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)如何鎮(zhèn)痛？靜脈和硬膜外哪種方法更有優(yōu)勢？目前骨關(guān)節(jié)手術(shù)最常用的鎮(zhèn)痛方式為多模式鎮(zhèn)痛。以髖關(guān)節(jié)為例，術(shù)后鎮(zhèn)痛是在單次區(qū)域阻滯〔髂筋膜間隙阻滯或腰大肌間隙阻滯〕鎮(zhèn)痛的根底上，復(fù)合NSAIDs類藥物〔氟比洛芬酯或COX2受體抑制劑〕鎮(zhèn)痛，在此根底上術(shù)后以PCA方式靜脈給予小劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛以區(qū)域阻滯〔股神經(jīng)阻滯〕為主，手術(shù)醫(yī)生在安放假體前會(huì)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊封閉，術(shù)后再輔以NSAIDs類藥物鎮(zhèn)痛。

在我們醫(yī)院因?yàn)楣强剖中g(shù)后會(huì)常規(guī)抗凝，為減少硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，一般選擇靜脈鎮(zhèn)痛以及神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。22整理課件22.老年人在骨科手術(shù)中應(yīng)用骨水泥反響的預(yù)防及處理方法？首先由于骨水泥質(zhì)量的不斷改進(jìn)目前骨水泥反響發(fā)生比率很低，真正由此原因引起的不良反響并不常見；其次嚴(yán)重的骨水泥反響往往發(fā)生于術(shù)前根底狀況差的患者，因此首要預(yù)防措施為加強(qiáng)術(shù)前評估及改善老年患者術(shù)前全身狀況；同時(shí)注意減低骨水泥植入時(shí)的壓力。有研究認(rèn)為可預(yù)先給予小劑量糖皮質(zhì)激素或麻黃堿，但二者均有相應(yīng)的副作用，因此建議謹(jǐn)慎應(yīng)用。

處理:〔1〕加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括容量及心功能監(jiān)護(hù)；〔2〕維持血容量穩(wěn)定，并在此根底上給予血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；〔3〕吸氧即呼吸功能維護(hù)。23整理課件23.鎮(zhèn)痛我一般用50微克舒芬8毫克昂丹斯瓊60毫克噴他佐辛，可以加上10毫克氟美松來緩解應(yīng)激反響？

一般不建議在靜脈鎮(zhèn)痛泵中增加中長效糖皮質(zhì)激素，會(huì)增加感染及術(shù)后高血糖風(fēng)險(xiǎn)，而且目前文獻(xiàn)證明地塞米松等糖皮質(zhì)激素不但不會(huì)降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，反而會(huì)增加術(shù)后記憶功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)。24整理課件24.對于神經(jīng)阻滯+腰硬聯(lián)合麻醉的方式較單純的腰硬聯(lián)合麻醉有何優(yōu)勢？對于某些手術(shù)，先進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉可以減少進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)體位擺放造成的疼痛，比方髖部骨折手術(shù)入室后先給予髂筋膜間隙阻滯可以明顯減少側(cè)臥位時(shí)骨折處疼痛；同時(shí)可以提供長時(shí)間有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。25整理課件25.老年人患者髖部的手術(shù)可以采取區(qū)域麻醉+椎管內(nèi)麻醉嗎？有什么優(yōu)勢？具體怎么操作？

可以的，大量研究說明區(qū)域阻滯麻醉+椎管內(nèi)麻醉代替全身麻醉對于老年患者髖部手術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并增加5年生存率，并且可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。髖部手術(shù)可以進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯或腰叢神經(jīng)阻滯，再輔以椎管內(nèi)麻醉。26整理課件26.留硬膜外鎮(zhèn)痛泵抗凝怎么辦？

硬膜外置管后12h不能給予低分子肝素，假設(shè)置管不順利，出血多，應(yīng)延遲到24小時(shí)。給予低分子肝素至少12小時(shí)后再拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管，拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管后至少2小時(shí)再使用低分子肝素.假設(shè)使用預(yù)防劑量的華法林，那么需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)病癥。INR≤1.4時(shí)，可以移除置管，INR在1.5-3時(shí)撤管需謹(jǐn)慎，INR>3時(shí)暫緩撤管并將華法林減量。27整理課件27.D-二聚體定量大于多少不能做？

D-二聚體檢測特異性較差，陽性不能確診深靜脈血栓，但小于0.5mg/L，無陽性臨床表現(xiàn)，可根本排除DVT，可以手術(shù)。D-二聚體不能作為金標(biāo)準(zhǔn)，下肢靜脈造影可以明確是否有深靜脈血栓形成。28整理課件28.一般骨科手術(shù)特別是置換手術(shù)術(shù)后都使用抗凝治療，那使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有顧慮嗎？

有顧慮。最大的風(fēng)險(xiǎn)是椎管內(nèi)血腫，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮改變術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，不使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。改用其他方式〔外周神經(jīng)阻滯，靜脈鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛方式〕.如果必須在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛期間使用抗凝治療，硬膜外置管后12h不能給予低分子肝素，假設(shè)置管不順利，出血多，應(yīng)延遲到24小時(shí)。給予低分子肝素至少12小時(shí)后再拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管，拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管后至少2小時(shí)再使用低分子肝素假設(shè)使用預(yù)防劑量的華法林，那么需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)病癥。INR≤1.4時(shí)，可以移除置管，INR在1.5-3時(shí)撤管需謹(jǐn)慎，INR>3時(shí)暫緩撤管并將華法林減量。29整理課件29.髖關(guān)節(jié)或股骨頭置換的患者能用超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯嗎？與椎管內(nèi)麻醉相比孰優(yōu)孰劣？

可以使用超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)下腰叢+骶叢阻滯。與椎管內(nèi)麻醉相比較，各有優(yōu)勢。髖關(guān)節(jié)或股骨頭置換的患者一般年齡較大，椎管內(nèi)阻滯操作會(huì)穿刺困難，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如果使用抗凝藥還增加椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯，對于操作者需要有較高的經(jīng)驗(yàn)，以及超聲使用相關(guān)的解剖知識(shí)，對于操作者同樣要求很高。30整理課件30.多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛在我們基層外科醫(yī)生不接受，就說鎮(zhèn)痛效果不好，王教授您怎么看？

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，需要根據(jù)病人術(shù)后根本情況，術(shù)后治療恢復(fù)的情況，綜合考量。選擇對于病人術(shù)后恢復(fù)影響小，有助于術(shù)后康復(fù)的鎮(zhèn)痛措施。膝關(guān)節(jié)手術(shù)可以選擇連續(xù)股神經(jīng)阻滯或者內(nèi)收肌管阻滯復(fù)合選擇性脛神經(jīng)阻滯。髖關(guān)節(jié)手術(shù)可以選擇髂筋膜間隙阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛。肘關(guān)節(jié)手術(shù)可以選擇連續(xù)鎖骨下阻滯。31整理課件31.髂筋膜間隙阻滯操作？

髂筋膜間隙阻滯的解剖根底是在髂筋膜間隙內(nèi)走行有股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。

定位：

1〕解剖定位：髂前上脊和恥骨聯(lián)合外側(cè)緣連線的中外1/3的垂線上向尾端1～2cm。

2〕超聲定位：超聲下看到闊筋膜，髂筋膜及髂筋膜間隙

穿刺方法：

1〕徒手法：在上述穿刺點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，過皮膚后有兩層突破感，既到達(dá)髂筋膜間隙。

2〕超聲法：超聲顯影髂筋膜間隙后，直視下穿刺針進(jìn)入髂筋膜間隙。給少量注射液確認(rèn)位置正確。

32整理課件32.現(xiàn)在服用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)到底要不要停藥？

阿司匹林是抗血小板藥。單純服用阿司匹林，沒有合用其他抗凝血，如抗凝血酶藥等。不是必須停藥?！沧ⅲ宏P(guān)于圍術(shù)期抗凝治療，相關(guān)手術(shù)科室有自己的標(biāo)準(zhǔn)，遵照執(zhí)行即可?！?3整理課件33.請問電擊傷的病人是一律不能椎管內(nèi)的嗎？時(shí)限上有規(guī)定嗎？電擊傷患者可能有神經(jīng)的脫髓鞘改變而對局麻藥的神經(jīng)毒性敏感。但陳舊的電擊傷患者，輕微的電擊傷患者，不一定有明顯的脫髓鞘改變。椎管內(nèi)麻醉并非絕對禁忌。判斷患者的神經(jīng)損傷程度和謹(jǐn)慎使用適宜的局麻藥及其濃度更加重要。時(shí)限上目前沒有規(guī)定。34整理課件34.老年糖尿病患者圍術(shù)期乳酸酸中毒如何預(yù)防？出現(xiàn)乳酸酸中毒后怎么處理？

糖尿病患者圍術(shù)期乳酸酸中毒的病因主要為：1、產(chǎn)生增多〔微循環(huán)障礙〕；2、消除減少〔丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷〕。

預(yù)防：

1〕積極控制血糖，防止使用苯乙雙胍。

2〕積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。

3〕戒煙戒酒，盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。

4〕定期檢查血?dú)狻?/p>

乳酸酸中毒后處理：

1)積極檢查血?dú)?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，吸氧。

2)補(bǔ)液擴(kuò)容，改善灌注，防止使用含乳酸的制劑。

3)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。

4)輸注胰島素,可將胰島素參加葡萄糖液靜滴。

5)必要時(shí)血液透析。35整理課件35.對于髖部骨折的主動(dòng)脈瓣中重度狹窄患者腰麻是禁忌嗎？硬膜外呢？如果腰叢神經(jīng)阻滯不能保證效果全麻更平安嗎？

主動(dòng)脈瓣中重度狹窄的危險(xiǎn)在于患者對血容量的變化很敏感，容易低血壓。同時(shí)該類患者對冠脈灌注壓的要求往往較高。所以低血壓會(huì)使這類患者冠脈灌注明顯下降，誘發(fā)心臟不良事件。

1〕腰麻對循環(huán)的影響較大，對該類患者相對禁忌。但在補(bǔ)充容量的根底上，應(yīng)用低劑量腰麻，密切監(jiān)護(hù)也是可以的。

2〕硬膜外麻醉對循環(huán)的影響較小，是該類患者行髖部骨折的首選麻醉方法。

3〕全麻并不更加平安。對該類患者，平安性不取決于麻醉方法，而取決于循環(huán)的穩(wěn)定性。36整理課件36.老年病人防止過度鎮(zhèn)靜，那么術(shù)中深度監(jiān)測BIS維持多少為宜？一般維持在40～60為宜。

37整理課件37.腰硬聯(lián)合后拔出腰穿針有的腦脊液流出怎么預(yù)防？

1)防止硬膜外針進(jìn)入過深；

2)腰穿針穿刺成功后禁止硬膜外針移動(dòng)或活動(dòng)；

3)同一位置防止反復(fù)穿刺。38整理課件38.老年骨科患者高血壓，腦堵塞合并癥的較多，高血壓患者即使調(diào)控后血壓仍然很高腰麻可以做嗎？

高血壓病人的麻醉，根據(jù)手術(shù)要求和病情需要，應(yīng)選擇對循環(huán)功能影響最小的麻醉方法和麻醉藥物，尤其對未經(jīng)治療或治療效果不佳的高血壓病人，心腦血管意外的危險(xiǎn)性很高，術(shù)中血壓波動(dòng)大。手術(shù)麻醉中操作刺激，亦可引起血壓升高，嚴(yán)重時(shí)有誘發(fā)急性心力衰竭、腦水腫和〔或〕腦血管破裂的危險(xiǎn)，在手術(shù)麻醉中也極易出現(xiàn)低血壓。美國國家高血壓檢出、評價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)〔JNC〕2003年5月公布的第七版指南〔JNC7〕指出：“對于50歲以上的高血壓患者，收縮壓升高比舒張壓升高更為重要的危險(xiǎn)因素，而且多數(shù)患者收縮壓比舒張壓更難控制，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上。〞除急診手術(shù)外，對一般擇期手術(shù)應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制到低于100mmHg，收縮壓小于140mmHg。一般認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對高血壓病人血壓波動(dòng)大，不宜選用。39整理課件近年來，大量臨