院感自查存在問題原因分析及整改措施【六篇】

第院感自查存在問題原因分析及整改措施【六篇】

篇一院感自查存在問題原因分析及整改措施

20__年10月29日，新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組督查指導(dǎo)組對(duì)我院和村衛(wèi)生室的新冠肺炎疫情防控工作進(jìn)行了督查指導(dǎo)，并對(duì)存在的問題給我們進(jìn)行了反饋，在收到反饋后，我院根據(jù)存在的問題舉一反三，在全院范圍和所有村衛(wèi)生室進(jìn)行了自查和全面整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：

一、存在的問題

1、預(yù)檢分診制度執(zhí)行不到位。

2、未設(shè)置規(guī)范的醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所，產(chǎn)生的醫(yī)療廢物與可回收醫(yī)療廢物均放置于衛(wèi)生間內(nèi)，未提供出與醫(yī)院的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記記錄。

3、村衛(wèi)生室放置于預(yù)檢分診點(diǎn)地面的1桶鴻潔日化牌消毒液瓶身標(biāo)注限用日期為2021年2月1日，已過期。

二、整改措施

1、嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診制度和首診負(fù)責(zé)制度。我院實(shí)行24小時(shí)值班制，對(duì)預(yù)檢分診點(diǎn)值班人員進(jìn)行排班值守。嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診操作表》開展預(yù)檢分診工作，對(duì)所有來院就診患者進(jìn)行體溫檢測(cè)，查驗(yàn)“三碼”(健康碼、行程碼和新冠肺炎疫苗接種記錄)，并對(duì)所有來院人員進(jìn)行信息登記。對(duì)紅黃碼人員、發(fā)熱患者或有流行病學(xué)史、接觸史、高風(fēng)險(xiǎn)崗位從業(yè)人員等情況，且有干咳、乏力、嗅(味)覺減退、咽痛和腹瀉等新冠肺炎相關(guān)臨床癥狀的就診患者，立即指導(dǎo)患者做好個(gè)人防護(hù)，按照__新型冠狀病毒肺炎疫情“閉環(huán)管控”圖的要求第一時(shí)間報(bào)告并嚴(yán)格閉環(huán)管理或者轉(zhuǎn)送至定點(diǎn)醫(yī)院就診。

2、規(guī)范設(shè)置醫(yī)廢暫存點(diǎn)。我院將醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)置于一樓門診衛(wèi)生間內(nèi)，相對(duì)獨(dú)立于醫(yī)療區(qū)和生活區(qū)。及時(shí)清理了暫存點(diǎn)里的可回收醫(yī)療廢物和其他雜物，確保暫存點(diǎn)只存放不可回收的醫(yī)療廢物。暫存點(diǎn)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，全部配備了醫(yī)療廢物黃色垃圾桶和垃圾袋。配備專人管理醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，禁止無關(guān)人員進(jìn)入暫存點(diǎn)。定期對(duì)暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)至__第二人民醫(yī)院并進(jìn)行交接登記。

3、村衛(wèi)生室規(guī)范配備消殺用品。村預(yù)檢分診點(diǎn)設(shè)置于村委會(huì)院內(nèi)，村衛(wèi)生室的消殺用品是衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配的。督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的過期消毒液是村委會(huì)放置于院內(nèi)用于村委會(huì)院子噴灑消毒的消毒液，不是衛(wèi)生院配備的消毒液。29日和30日我院組織專人對(duì)我轄區(qū)所有的村衛(wèi)生室的消殺用品進(jìn)行了全面自查整改，確保足量的消殺用品并全部在有效期內(nèi)。我院給村衛(wèi)生室配備的84消毒液生產(chǎn)廠家為德州安衛(wèi)士消毒制品有限公司，有效期為2022年8月1日。

我院將以此次督導(dǎo)檢查為契機(jī)，高度負(fù)責(zé)，按照上級(jí)的工作要求和部署，進(jìn)一步落實(shí)好新冠肺炎疫情防控的各項(xiàng)工作。篇二院感自查存在問題原因分析及整改措施醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報(bào)告制度。一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報(bào)指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點(diǎn)，指標(biāo)簡(jiǎn)明扼要，利于上報(bào)人員填。二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報(bào)告。三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。四、科室上報(bào)的自查指標(biāo)應(yīng)包括：（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。（五）當(dāng)月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。篇三院感自查存在問題原因分析及整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。

2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測(cè)。

7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。

8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測(cè)卡，無記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未按時(shí)進(jìn)行。

9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。

10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。

整改措施：

1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議

2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。

3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。

5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)。

8、院感科加強(qiáng)檢查。

9、污水處理按國(guó)家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄，加藥后濃度監(jiān)測(cè)每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測(cè)半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。

10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。篇四院感自查存在問題原因分析及整改措施

過去的一年，婦產(chǎn)科在醫(yī)院感染科領(lǐng)導(dǎo)下，順利完成了本年度的工作計(jì)劃和目標(biāo)，但是在工作中也出現(xiàn)了一些不足，現(xiàn)將問題分析如下：

一、存在問題：

1、手衛(wèi)生方面：手衛(wèi)生知識(shí)知曉率偏低，少部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)缺乏。

2、安全注射方面：安全注射依從性不達(dá)標(biāo)，部分工作人員安全注射的知曉率偏低，部分醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)掌握較差。

3、醫(yī)療廢物方面：生活垃圾和醫(yī)療垃圾混淆放置。

4、環(huán)境清潔方面：治療室操作臺(tái)有飛濺的藥液和玻璃碎渣。

5、無菌物品方面：部分包布用的時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)破損嚴(yán)重。

二、原因分析：

1、未按時(shí)參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，新進(jìn)人員掌握不熟練。

2、安全注射知識(shí)欠缺。

3、科室人員對(duì)環(huán)境清潔管理制度知識(shí)缺乏，責(zé)任心不強(qiáng)。

4、配置藥液時(shí)未及時(shí)清理臺(tái)面，自我保護(hù)意識(shí)差。

5、節(jié)約成本，有破損時(shí)未及時(shí)更換。

三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，定時(shí)抽查現(xiàn)場(chǎng)考核。

2、進(jìn)行安全注射知識(shí)培訓(xùn)，不定時(shí)進(jìn)行抽查。

3、加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境衛(wèi)生管理制度。

4、對(duì)職業(yè)暴露的知識(shí)需要加強(qiáng)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

5、立即領(lǐng)取新的包布，更換破損包布。

今年的工作亮點(diǎn)是消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率為100%，多重耐藥菌感染率為0。婦產(chǎn)科所有工作人員將改進(jìn)不足，爭(zhēng)取把院感工作做的更好！篇五院感自查存在問題原因分析及整改措施

院感科在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的大力協(xié)助下，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度、措施，使醫(yī)院感染管理更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、措施化?，F(xiàn)結(jié)合實(shí)際，將半年工作總結(jié)如下：

一、院感質(zhì)量管理

為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，結(jié)合二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，本年度對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行修訂更新;進(jìn)一步規(guī)范科室感染管理工作，明確了科室感染監(jiān)控小組的職責(zé)。日常工作中，在全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作的前提下，認(rèn)真排查安全隱患，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、icu等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，制定了重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院內(nèi)感染控制措施，并常規(guī)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，嚴(yán)防醫(yī)院感染爆發(fā)的發(fā)生。

二、教育培訓(xùn)

1.醫(yī)院感染管理專職人員于20__年4月14日至4月18日參加了由四川省人民醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心舉辦的軟、硬試內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制培訓(xùn)班;5月27日至5月31日參加四川大學(xué)華西醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)高級(jí)培訓(xùn)班并取得相應(yīng)管理崗位培訓(xùn)合格證。通過培訓(xùn)提高了管理專職人員自身素質(zhì)，醫(yī)院感染管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。

2.與2014年1月17日對(duì)全院職工進(jìn)行院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn);4月24日對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)、消毒隔離、手衛(wèi)生知識(shí)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等培訓(xùn);通過培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的掌握，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

3.于2014年3月17日、4月23日對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。

三、監(jiān)測(cè)

1.為規(guī)范全院各項(xiàng)消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，院感科加強(qiáng)了院感采樣監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、icu等重點(diǎn)科室，從室內(nèi)的保潔、消毒、醫(yī)務(wù)人員的操作、物品器械的消毒滅菌等環(huán)節(jié)入手，每月全面監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手及消毒液等，對(duì)不合格部門、科室查找原因，擇期再進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)。

1—6月接受縣疾控中心對(duì)我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果及使用中的消毒劑、滅菌劑抽樣監(jiān)測(cè)2次，包括科室空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手抽樣監(jiān)測(cè)，合格率100%。壓力蒸汽滅菌容器監(jiān)測(cè)滅菌合格率100%。監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋科室。

2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：1—5月全院出院總?cè)藬?shù)7640人，醫(yī)院感染病例44例，漏報(bào)自查出院病歷771份，漏報(bào)11例，感染率0.72%，漏報(bào)率20%。

3.開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)從1月起在全院開展為期半年的i類切口手術(shù)部位切口感染監(jiān)測(cè)，1-6月i類切口感染率0%。

四、醫(yī)療廢物管理

在醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行檢查督導(dǎo)，實(shí)行嚴(yán)格交接，各壞節(jié)登記、交接、簽名明確，各個(gè)環(huán)節(jié)專人負(fù)責(zé)，出現(xiàn)問題，追查責(zé)任，院感科不定期對(duì)醫(yī)療廢物暫貯地進(jìn)行檢查，保證醫(yī)療廢物不流失。醫(yī)療廢物全部交由有相關(guān)資質(zhì)的單位處理。

五、抗菌藥物

按照衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治的通知精神，于2月27日進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)培訓(xùn);每月進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及藥物使用量排序通報(bào)，應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)指導(dǎo)臨床合理用藥。

六、傳染病管理1—6月份傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)73人，每季度對(duì)傳染病病例的種類及流行時(shí)所呈現(xiàn)出的特點(diǎn)有一個(gè)真實(shí)而詳細(xì)的反饋。每月對(duì)內(nèi)、外、婦、兒及相關(guān)門診科室的門診日志和傳染病登記本進(jìn)行抽查，無漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)傳染病。

七、存在的不足

1.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，須加強(qiáng)監(jiān)督檢查，狠抓醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生制度的落實(shí)與管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，提高手衛(wèi)生依從性。

2.個(gè)別科室醫(yī)院感染漏報(bào)率高，須進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)及醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率。篇六院感自查存在問題原因分析及整改措施

一、感染管理委員會(huì)的建設(shè)

按照感染管理規(guī)范的要求，我院目前沒有感染管理專職人員，不符合規(guī)范要求，感染管理科目前歸屬院辦領(lǐng)導(dǎo)。在今后的工作中，我院將加強(qiáng)科室職能，更好的為院內(nèi)感染控制服務(wù)。

二、手術(shù)室內(nèi)的內(nèi)鏡滅菌工作已由專人負(fù)責(zé)，新的滅菌及清洗消毒設(shè)備在按計(jì)劃引進(jìn)，消毒室、清洗間的劃分也列入手術(shù)室建設(shè)的日程中來。

三、感染疾病科建設(shè)

正在建設(shè)中

四、科室內(nèi)應(yīng)用的小型滅菌器按照消毒技術(shù)規(guī)范已經(jīng)做好了化學(xué)監(jiān)測(cè)、確保了應(yīng)用的安全。在化學(xué)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目上，沒有硬性指標(biāo)要求小型滅菌器做b-d實(shí)驗(yàn)，為了安全工作，在全院小型滅菌器內(nèi)按照上級(jí)檢查部門的意見準(zhǔn)備開展b-