哮喘急性發(fā)作的專家共識(shí)

哮喘急性發(fā)作的專家共識(shí)目錄一.治療目標(biāo)和分級(jí)處理原則二.一般治療三.家庭與社區(qū)處理四.醫(yī)院內(nèi)處理流程五.治療藥物治療目標(biāo)和分級(jí)處理原則1、治療目標(biāo)急性發(fā)作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度四個(gè)等級(jí)，其總體治療目標(biāo)在于盡快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。治療目標(biāo)和分級(jí)處理原則2、分級(jí)處理原則一般來講，輕度和部分中度急性發(fā)作患者可遵循"哮喘行動(dòng)計(jì)劃"實(shí)施自我處理，初始治療2d后如效果不佳或持續(xù)惡化者應(yīng)到醫(yī)院就診，即便獲得緩解也建議到醫(yī)院評(píng)估控制水平，查找發(fā)作誘因，調(diào)整治療方案；中重度發(fā)作和危及生命的危重度發(fā)作患者應(yīng)盡快到醫(yī)院治療，在等待或轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)吸入沙丁胺醇（或聯(lián)合異丙托溴銨）、2~4倍常量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或系統(tǒng)性激素治療。一般治療哮喘急性發(fā)作后，首要處置應(yīng)為脫離過敏原、避免誘發(fā)及危險(xiǎn)因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。僅在機(jī)械通氣時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。家庭與社區(qū)處理家庭與社區(qū)處理是急性發(fā)作治療的首要環(huán)節(jié)，輕、中度急性發(fā)作的患者可在家庭或社區(qū)治療中得到緩解。主要的治療措施為重復(fù)吸入速效支氣管舒張劑或福莫特羅低劑量ICS聯(lián)合制劑。速效支氣管舒張劑以短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）為最常見的首選藥物。SABA的初始劑量為2~4噴，每20分鐘吸入1次，1h后觀察治療反應(yīng)。輕度急性發(fā)作可調(diào)整每3~4小時(shí)2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時(shí)6~10噴。家庭與社區(qū)處理SABA也可通過儲(chǔ)霧罐或霧化裝置給藥，初始治療可間斷(每20分鐘)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每3~4小時(shí)1次)。SABA和短效抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)聯(lián)合使用，舒張支氣管作用更佳，可更有效改善肺功能，并減少哮喘急性發(fā)作住院次數(shù)。異丙托溴銨使用劑量為每次2噴或500μg霧化，每6小時(shí)1次。如果患者的控制治療藥物為福莫特羅低劑量激素的聯(lián)合制劑，可直接加用1~2吸，每日總量不超過8~12吸。家庭與社區(qū)處理應(yīng)增加控制用ICS的劑量，至少為基礎(chǔ)量的2倍，最高劑量可達(dá)布地奈德1600μg/d或等效的其他ICS，條件允許者可霧化吸入布地奈德混懸液每次1~2mg，每日3次。如果治療反應(yīng)不佳，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)加用全身用激素?？诜娔崴晌湛烨疑锢枚雀?，與靜脈用激素效果類似，急性發(fā)作可首選口服潑尼松龍30~50mg或等效的其他激素，除非患者有嘔吐或過度氣短無法吞咽的情況。有條件的患者可進(jìn)行家庭氧療。初始可為高流量吸氧，應(yīng)依據(jù)脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)調(diào)整吸氧濃度，維持SpO293%~95%即可。家庭與社區(qū)處理經(jīng)家庭和社區(qū)處理好轉(zhuǎn)后，需定期哮喘專病門診隨訪，完善穩(wěn)定期治療（制定詳細(xì)的哮喘行動(dòng)計(jì)劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制定避免接觸的措施，調(diào)整控制治療方案）；若病情未見明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化，需急診或入院治療。醫(yī)院內(nèi)處理流程患者入院后，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行病史詢問、體檢（了解輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率，聽診）和輔助檢查[呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1）、SpO2監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治鯹，對(duì)哮喘診斷進(jìn)一步確認(rèn)，并做出初步評(píng)估。同時(shí)應(yīng)盡快予以吸氧、SABA（或聯(lián)合異丙托溴銨）和激素等治療，1h后再次評(píng)估患者對(duì)初始治療反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)不同進(jìn)行進(jìn)一步治療。治療藥物哮喘急性發(fā)作時(shí)的常用藥物包括支氣管舒張劑和激素，對(duì)經(jīng)各種常規(guī)藥物治療氣喘癥狀仍未緩解者，可酌情選用非常規(guī)的治療藥物。1、支氣管舒張劑（1）β2受體激動(dòng)劑：應(yīng)選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。這類藥物松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是患者在家和急診室緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。治療藥物給藥方式可用定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥，或使用SABA的溶液經(jīng)射流霧化裝置給藥。初始治療階段，推薦間斷(每20分鐘)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4小時(shí)1次)。吸入SABA較口服和靜脈給藥起效更快，安全性更好。如沙丁胺醇?xì)忪F劑在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入2~4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3~4小時(shí)吸入2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時(shí)吸入4~8噴。如果對(duì)SABA反應(yīng)良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值百分比>80%或個(gè)人最佳值，且療效維持3~4h)，通常無需使用其他藥物。如果治療反應(yīng)不佳，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院急診。治療藥物沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用于哮喘嚴(yán)重發(fā)作，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟?；蚪?jīng)霧化足量β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和靜脈使用茶堿等藥物后喘息仍無緩解時(shí)。用法：沙丁胺醇或特布他林0.2~0.25mg加入生理鹽水40ml中緩慢靜脈注射（15min以上）。因可能出現(xiàn)心率增快、肌肉震顫、血壓升高等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。治療藥物（2）抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)定量氣霧劑吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40~80μg，每日3~4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250μg，每日3~4次。短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對(duì)重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗膽堿能藥物對(duì)妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應(yīng)慎用。治療藥物（3）茶堿類藥物氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4~6mg/kg，維持劑量為0.6~0.8mg?kg-1?h-1。由于茶堿的"治療窗"窄以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L。治療藥物影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。不推薦靜脈推注氨茶堿。茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，但茶堿與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)易于出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。用法：將茶堿300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水100ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。二羥丙茶堿（又名喘定）舒張支氣管的作用比氨茶堿弱，不良反應(yīng)也較輕，用法：口服0.2~0.4g，每日3次；靜脈滴注每日1~2g，以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，速度50~100mg/h。治療藥物2、激素激素是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物，也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物。急性哮喘發(fā)作時(shí)激素可通過溶液霧化吸入、口服或靜脈應(yīng)用。治療藥物（1）霧化吸入布地奈德溶液等吸入激素經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。用法：每次0.5~1mg，每日2次；中重度患者每次1~2mg，每日3次。治療藥物（2）口服口服激素吸收好，起效時(shí)間與靜脈給藥療效相近。因此中重度急性發(fā)作的哮喘患者可口服激素。推薦用法：潑尼松或潑尼松龍0.5~1.0mg/kg，或等效甲潑尼龍片。治療藥物（3）靜脈應(yīng)用嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者應(yīng)及時(shí)經(jīng)靜脈注射或滴注激素。推薦用法：甲潑尼龍40~80mg/d，或琥珀酰氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。無激素依賴傾向者，可在短期（3~5d）內(nèi)停藥，有激素依賴傾向者應(yīng)酌情延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2~3d，繼之以口服激素3~5d。地塞米松抗炎作用雖較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)盡量避免使用。治療藥物3、非常規(guī)藥物治療經(jīng)過上述積極的常規(guī)治療仍無法控制的急性哮喘發(fā)作，可在與患者和家屬溝通和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情和患者生命體征的情況下，權(quán)衡利弊，酌情試用下列藥物。治療藥物（1）硫酸鎂可能的作用機(jī)制包括①與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛。②減少乙酰甲膽堿對(duì)終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛。③抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng)。④鎮(zhèn)靜作用等。治療藥物用法：25%MgSO410ml加入葡萄糖液250~500ml內(nèi)，靜脈滴注，滴速為30~40滴/min。可使部分嚴(yán)重哮喘發(fā)作患者的呼吸困難、肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果獲得改善。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血壓和神志，腎功能不全和有心肌損害的患者慎用。有報(bào)告，霧化吸入硫酸鎂治療哮喘急性發(fā)作也獲得了較好的療效。治療藥物（2）腎上腺素伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5~1mg。部分應(yīng)用足量β2受體激動(dòng)劑治療無效的重度哮喘發(fā)作者靜脈滴注腎上腺素獲效。用法：鹽酸腎上腺素1mg加入500~1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，滴速15~30滴/min，每日1~2次。根據(jù)患者的心率、心律和血壓及時(shí)調(diào)整滴速。可試用于年齡<50歲，無心血管疾病的重度哮喘發(fā)作患者。腎上腺素忌與堿性藥物配伍，嚴(yán)重缺氧、心律失常、器質(zhì)性心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者忌用。治療藥物（3）吸入氦-氧混合氣體通過呼吸面罩吸入氦-氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)患者低氧血癥的嚴(yán)重程度，將混合氣體中的氧濃度調(diào)至25%~40%。作用機(jī)制：①氦氣密度低的特性可使哮喘發(fā)作時(shí)氣道狹窄和渦流減輕，使氣道阻力下降，呼吸做功減少，減少耗氧和CO2生成。②氦氣能使CO2彌散和排出。③氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換。我國(guó)目前尚無此標(biāo)準(zhǔn)制劑。④抗菌藥物。治療藥物大多數(shù)輕中度哮喘發(fā)作不必常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。但重度哮喘發(fā)作時(shí)由于下述原因易于并發(fā)呼吸道和肺部感染而需給予抗菌藥物治療：①支氣管痙攣和