顱腦損傷的個(gè)案分析

腦膠質(zhì)瘤的個(gè)案分析1整理課件病史：病人男性，73歲，門診擬“前列腺增生伴有尿潴留，腦堵塞？〞步行收住入泌尿外科，經(jīng)對(duì)癥治療后，查頭顱CT示：右側(cè)額葉占位，轉(zhuǎn)移瘤可能。為求進(jìn)一步治療收住我科，患者意識(shí)清，呼吸順，精神一般，四肢肌力五級(jí)，主訴左側(cè)肢體乏力。2整理課件問(wèn)題一該病人來(lái)院時(shí)GCS評(píng)分多少分？什么為GCS評(píng)分？3整理課件GCS評(píng)分法根據(jù)睜眼反響、言語(yǔ)反響、運(yùn)動(dòng)反響三方面來(lái)評(píng)定。睜眼反響言語(yǔ)反響運(yùn)動(dòng)反響正常睜眼4答復(fù)正確5遵命運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3答復(fù)錯(cuò)誤4定位運(yùn)動(dòng)5刺痛睜眼2模糊不清3肢體回縮4無(wú)反響1惟有響聲2肢體屈曲3無(wú)反響1肢體過(guò)伸2無(wú)反響1總分為15分,最低分為3分.8分以下為昏迷.每2分之差示病人出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)病癥;每降低3分示顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)血腫形成.4整理課件問(wèn)題二低鈉的臨床表現(xiàn)？5整理課件輕度低鈉血癥或低鈉開(kāi)展較緩慢時(shí)﹐病癥可不明顯﹐后者與細(xì)胞內(nèi)局部電解質(zhì)外滲﹐使內(nèi)﹑外液間滲透壓梯度降低有關(guān)。低鈉發(fā)生迅速那么病癥嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)為以下三方面。細(xì)胞內(nèi)水腫﹕是各種病因的低鈉血癥的共同特征。以腦細(xì)胞水腫病癥最突出﹐表現(xiàn)如精神萎靡﹑嗜睡﹑面色蒼白﹑體溫低下﹐重者昏迷﹐驚厥。引起腦疝時(shí)可致瞳孔大小不等﹑呼吸節(jié)律不整等。胃腸病癥有厭食﹑惡心及嘔吐﹐口黏膜常濕潤(rùn)。病情嚴(yán)重時(shí)尚可引起無(wú)尿﹐這與腎細(xì)胞水腫及腎循環(huán)不良有關(guān)﹐此時(shí)機(jī)體更不能自行糾正低鈉。細(xì)胞外液容量改變﹕低滲性脫水時(shí)﹐細(xì)胞外液水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)﹐使細(xì)胞外液脫水程度更加重﹐故病人循環(huán)不良(四肢涼﹑脈細(xì)弱﹑尿少)及細(xì)胞間液脫水表現(xiàn)(皮膚彈性差﹐眼窩﹑前囟凹陷等)十分突出。低鈉伴細(xì)胞外液容量過(guò)多時(shí)﹐可表現(xiàn)水腫。水中毒嚴(yán)重者可引起肺水腫。神經(jīng)肌肉應(yīng)激性低下﹐Na＋有保持神經(jīng)﹑肌肉應(yīng)激性的生理功能﹐故低鈉血癥可致肌張力低下﹐腱反射消失﹐心音低鈍及腸麻痹腹脹﹐病癥類似低鉀血癥。6整理課件問(wèn)題三顱內(nèi)壓的正常值？顱內(nèi)高壓三主征及其他的表現(xiàn)？7整理課件顱內(nèi)壓：成人：０.７－２.０ｋPａ；小兒：０.５－１.０ｋPａ．三主征：〔一〕頭痛。急性顱內(nèi)壓增高者突然出現(xiàn)頭痛，慢性者頭痛緩慢開(kāi)展。多為跳痛、脹痛或爆裂樣痛，用力、咳嗽、噴嚏、排便可使頭痛加重。平臥或側(cè)臥頭低位亦可使頭痛加重，坐姿時(shí)減輕。早期頭痛在后半夜或清辰時(shí)明顯，隨后頭痛為持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。頭痛機(jī)理可能與顱內(nèi)壓增高使顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織受到刺激或牽拉有關(guān)。

〔二〕嘔吐。多在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，常呈噴射狀，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，伴有或不伴有惡心。兒童患者多見(jiàn)。其機(jī)理可能系顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致。后顱窩腫瘤，嘔吐多見(jiàn)。

頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫．代償期的表現(xiàn)：出現(xiàn)血壓升高，呼吸深而慢，脈搏慢而有力8整理課件〔三〕視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)乳頭水腫早期表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、視乳頭充血、邊緣模糊，繼之生理凹陷消失，早期視為正?；蛴幸贿^(guò)性黑蒙，如顱內(nèi)壓增高無(wú)改善，可出現(xiàn)視力減退，繼發(fā)性神經(jīng)萎縮，以致失明。視乳頭水腫的機(jī)理，主要為顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜腔腦脊液壓和增高，使視神經(jīng)鞘內(nèi)腦脊液壓力增高，進(jìn)而視神經(jīng)受壓，軸漿流動(dòng)緩慢或停止，視乳頭腫脹。

〔四〕脈搏、血壓及呼吸的變化。急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，脈搏緩慢〔50～60次／分〕，假設(shè)壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內(nèi)壓迅速增高時(shí)血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過(guò)度換氣亦不少見(jiàn)。

〔五〕意識(shí)及精神障礙。顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)可致昏迷，或呈不同程度的意識(shí)障礙，如意識(shí)模糊、嗜睡等，慢性顱內(nèi)壓增高時(shí)，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進(jìn)行性癡呆、情感冷淡、大小便失禁。老年及中年患者精神病癥多見(jiàn)。9整理課件脫水治療的護(hù)理

最常見(jiàn)的高滲性的脫水藥，如20%甘露醇250ML，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每日2--4次，靜注后10--20分鐘開(kāi)始顱內(nèi)壓降低，約維持4--6小時(shí)，可反復(fù)使用。通過(guò)減少組織中的水分，縮小腦的體積，起到降低顱內(nèi)壓的作用。假設(shè)同時(shí)使用利尿劑，降低顱內(nèi)壓效果更好。脫水治療期間，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，并注意糾正利尿藥引起的電解質(zhì)紊亂。停止使用脫水藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。10整理課件問(wèn)題五腦疝分幾種？表現(xiàn)？11整理課件小腦幕切跡疝：多由于一側(cè)大腦半球的占位性病變使該側(cè)半球分腔的壓力增高，導(dǎo)致該側(cè)顳葉海馬回及鉤回移位，疝入小腦幕裂孔內(nèi)下方，故又稱小腦幕裂孔疝或顳葉鉤回疝。病癥：早期：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔先小后大，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，對(duì)側(cè)肢體癱瘓或四肢肌張力減低；晚期：病人深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直發(fā)作，生命體征嚴(yán)重混亂，并導(dǎo)致繼發(fā)性枕骨大孔疝，呼吸衰竭先于心跳停止。枕骨大孔疝：多見(jiàn)于顱后窩占位性病變,由于顱壓增高引起靠近枕骨大孔后緣的小腦扁桃體向椎管腔內(nèi)移位.病癥:早期：為頸后疼痛，頸后局部壓痛，頸硬，強(qiáng)迫頭位等，這是由于頸-2神經(jīng)根受壓所致；多無(wú)意識(shí)障礙，瞳孔很少變化，亦無(wú)肢體癱瘓，但呼吸障礙明顯而突出，甚至在意識(shí)清醒的狀態(tài)下可發(fā)生呼吸驟停，這是與小腦幕切跡疝的主要區(qū)別。12整理課件問(wèn)題六腦疝的急救？13整理課件搶救：1.抬高床頭15-30°,保持呼吸道通暢,吸氧,吸痰,氣管插管或氣管切開(kāi),人工呼吸,心肺復(fù)蘇。2．建立輸液通路，應(yīng)用脫水藥；腎上腺皮質(zhì)激素，病因治療；腦室穿刺；冬眠療法，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如理發(fā)，備血等。3．注意生命體征及意識(shí)、瞳孔變化；GCS評(píng)分；伴隨病癥；皮膚情況。14整理課件問(wèn)題七？15整理課件1.嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.有腦脊液漏者要絕對(duì)臥床休息。3.有腦脊液漏者按無(wú)菌傷口處理，頭部要墊無(wú)菌小巾和無(wú)菌棉墊，并隨時(shí)更換。4.指導(dǎo)病人正確臥位，以利于腦脊液漏的引流.5.做好宣傳解釋工作，說(shuō)服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有腦脊液漏的患者應(yīng)盡是減少用力咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作，防止發(fā)生顱內(nèi)感染和積氣。6.有腦脊液鼻漏者禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。7.遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗菌素。16整理課件問(wèn)題八膠質(zhì)瘤術(shù)后的病情觀察？17整理課件

意識(shí)變化與顱腦損傷的輕重密切相關(guān)

當(dāng)病人意識(shí)清楚轉(zhuǎn)為朦朧或嗜睡，安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)不安，昏迷轉(zhuǎn)意識(shí)清楚后出現(xiàn)劇烈頭痛和頻繁嘔吐，以及意識(shí)障礙逐漸或突然加深時(shí)，均為顱內(nèi)血腫或腦疝先兆。觀察意識(shí)障礙程度可通過(guò)向病人問(wèn)話和檢查各種神經(jīng)反射如痛覺(jué)、咳嗽、瞳孔對(duì)光反射等方法了解。

1.2

密切注意血壓、脈搏的變化

顱內(nèi)血腫早期，血壓脈搏變化多不明顯，如果出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢，伴隨頭痛、嘔吐劇烈，往往提示顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成的危險(xiǎn)。而顱腦外傷病人出現(xiàn)血壓下降，往往伴有內(nèi)臟損傷、出血。

1.3

觀察病人瞳孔變化是判斷有無(wú)顱內(nèi)出血和腦疝形成的主要方法之一

顱內(nèi)血腫時(shí)，一側(cè)瞳孔出現(xiàn)進(jìn)行性散大并有反響遲鈍或消失。腦疝早期，病灶一側(cè)瞳孔可有短期縮小，但是很快散大，必需仔細(xì)觀察。18整理課件問(wèn)題九留置導(dǎo)尿的本卷須知？19整理課件保持引流通暢留置導(dǎo)尿病人集尿袋應(yīng)妥善固定在床邊低于膀胱15～20cm處，以利于引流通暢，防止尿液逆流。每隔2～3h放尿1次。3.3加強(qiáng)局部護(hù)理注意會(huì)陰部的衛(wèi)生保潔，對(duì)預(yù)防菌尿的發(fā)生十分重要。長(zhǎng)時(shí)間留置尿管的病人，可用0.5%活力碘棉球擦洗尿道外口，2～3/d。3.4多飲水為了減少膀胱沖洗的次數(shù)，預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人發(fā)生泌尿系結(jié)石及感染，我們對(duì)局部病情恢復(fù)較好、能進(jìn)食的病人，鼓勵(lì)他們多飲(喂)溫開(kāi)水，以增加尿量，利用自身尿液起到生理性尿路沖洗作用。說(shuō)明通過(guò)飲水可增加尿量，對(duì)降低菌尿發(fā)生率起一定作用。但如果病人病情較重、仍處昏迷狀態(tài)者，必須行膀胱沖洗時(shí)，要嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作技術(shù)。我們采用類似靜脈輸液的方式，先用碘酒和酒精分別消毒導(dǎo)尿管，用8號(hào)頭皮針刺入導(dǎo)尿管沖洗，這樣可防止反復(fù)翻開(kāi)接頭，以減少污染時(shí)機(jī)。3.5合理使用抗生素對(duì)有菌尿的病人應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用對(duì)致病菌敏感的抗生素。3.6維持密閉式引流導(dǎo)尿管末端與集尿袋連接成密閉的導(dǎo)尿系統(tǒng)對(duì)預(yù)防菌尿的發(fā)生有重要意義［5］。病人煩躁時(shí)注意適當(dāng)約束，防止連接處的接頭別離，一旦接頭脫出必須嚴(yán)格消毒尿管口，并重新更換集尿袋。每周更換集尿袋1次，更換時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3.7盡量縮短留置尿管時(shí)間表1示留置導(dǎo)尿時(shí)間越長(zhǎng)，菌尿率越高。因此，顱腦外傷昏迷病人必須盡可能縮短留置尿管時(shí)間，盡早訓(xùn)練膀胱功能。否那么，置管時(shí)間長(zhǎng)，不僅可導(dǎo)致感染，還可能造成膀胱功能障礙。20整理課件腦疝發(fā)生后應(yīng)做緊急處理保持呼吸道通暢，并吸氧，立即靜脈快速輸入甘露醇，地塞米松，呋塞米等，以暫時(shí)降低顱內(nèi)壓，同時(shí)緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察生命體征，瞳孔的變化。對(duì)呼吸功能障礙，立即氣管插管進(jìn)行輔助呼吸。病情觀察觀察意識(shí)，生命體征，瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。意識(shí)反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，評(píng)估意識(shí)障礙的程度，持續(xù)時(shí)間和演變過(guò)程，是分析病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高〞現(xiàn)象。瞳孔的觀察對(duì)判斷病變部位具有重要的意義，要注意2側(cè)瞳孔的直徑，是否等大等圓及對(duì)光反射靈敏度的變化，顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反射遲鈍或者消失，應(yīng)警惕小腦幕切跡訕的發(fā)生。21整理課件

⑴腦室引流瓶懸掛的高度要適宜，以保持顱內(nèi)恒定的壓力，一般病人仰臥時(shí)引流管最上端應(yīng)距離病人雙側(cè)外耳孔平面15-20cm為宜，嚴(yán)重顱壓增高腦室引流者，最初的距離可調(diào)到20－25較正常稍高的平面，以后逐漸降到正常平面，如需搬動(dòng)病人或讓病人坐起，應(yīng)注意保持引流瓶的高度或暫時(shí)將引流管關(guān)閉。

⑵經(jīng)常注意引流管是否要通暢，引流通暢的標(biāo)志是：①不斷有腦室液由管口流入瓶口；②管內(nèi)的液面隨病人的呼吸、脈搏或壓力而上下波動(dòng)；③將引流瓶抬高或放低時(shí)可見(jiàn)管內(nèi)液面上下移動(dòng)。如無(wú)上述現(xiàn)象那么說(shuō)明腦室引流管堵塞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

⑶每日定時(shí)在無(wú)菌條件下將腦脊液收集瓶流出的腦脊液倒出，測(cè)量24小時(shí)流出量并記錄其顏色及形狀〔如元色、紅色、黃色、血性、透明、微混，有絮狀物等〕。

⑷應(yīng)經(jīng)常注意切口有無(wú)漏液、引流管有無(wú)扭轉(zhuǎn)、脫出或折斷，有異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，清醒病人指出應(yīng)本卷須知，取得病人配合，小兒或意識(shí)不清、躁動(dòng)不安的病人應(yīng)于約束以防引流管拔脫。

⑸引流期間如發(fā)現(xiàn)病情變化〔如體溫升高，頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、克匿格征陽(yáng)性、腦脊液白細(xì)胞及蛋白含量升高、腦膜刺激征象等〕，那么應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助拔除引流管或?qū)⑵涓鼡Q，同時(shí)給予抗生素治療〔腦室