診斷學癥狀學課件

第四章呼吸系統(tǒng)常見病癥

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院王在義常見病癥病癥：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。

一、發(fā)熱(Fever)診斷學第四章

發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。診斷學第四章〔一〕、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時內(nèi)體溫波動范圍一般〈1℃，下午〉上午；運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。診斷學第四章〔二〕、發(fā)生機制1、致熱源性發(fā)熱〔內(nèi)源性和外源性〕外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細胞激活因子等白細胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱診斷學第四章

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等診斷學第四章〔三〕、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等診斷學第四章2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反響等抗原抗體反響：如風濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。診斷學第四章〔四〕、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上診斷學第四章2.發(fā)熱的臨床過程及特點〔1〕體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱驟升型：體溫幾小時內(nèi)達39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達頂峰，如結(jié)核。診斷學第四章〔2〕高熱期：產(chǎn)熱=散熱體溫達頂峰后保持一定時間〔3〕體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。診斷學第四章〔五〕、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)〔形狀〕稱為熱型〔fevertype〕。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷學第四章1.稽留熱〔continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。診斷學第四章4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)2、馳張熱〔remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃

常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。診斷學第四章4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達頂峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學第四章4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復屢次。常見于布魯菌病。診斷學第四章4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)5、不規(guī)那么熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風濕熱等。診斷學第四章4039383736不規(guī)那么熱1234567891011121314151617天數(shù)注意由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，且因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)那么熱。個體反響性強弱的不同。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱無發(fā)熱。診斷學第四章〔六〕、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反響等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風濕熱、結(jié)締組織病等。診斷學第四章肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。診斷學第四章伴隨癥狀皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。診斷學第四章伴隨癥狀問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況〔緩急〕、病程、熱度上下、頻度〔間隙性或持續(xù)性〕、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)病癥詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。診斷學第四章患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點等。診斷學第四章問診要點二、咳嗽與咳痰〔cough&expctoration)

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院王在義診斷學第四章咳嗽與咳痰保護性反射動作病理現(xiàn)象

診斷學第四章〔一〕、咳嗽發(fā)生機制刺激〔耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等〕延髓咳嗽中樞運動神經(jīng)〔喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)〕咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽診斷學第四章〔二〕、病因1、呼吸道疾?。貉屎硌?；氣管、支氣管炎、支氣管擴張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。

2、胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、自發(fā)性氣胸等。

3、心血管疾病：二尖瓣狹窄等所致左心衰；肺栓塞。

4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。診斷學第四章〔三〕、咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時肺淤血和肺水腫時診斷學第四章〔四〕、臨床表現(xiàn)1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。診斷學第四章臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。診斷學第四章臨床表現(xiàn)3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點?？人月曇羲粏。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓?？人月曇舯拔⒒驘o聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。診斷學第四章臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑診斷學第四章臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌診斷學第四章〔五〕、伴隨癥狀

發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。大量膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺?？┭褐夤軘U張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。診斷學第四章

問診要點

發(fā)病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨病癥診斷學第四章

三、咯血

(hemoptysis)

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

王在義

診斷學第四章

咯血定義

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別診斷學第四章咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰診斷學第四章病因

支氣管疾?。褐夤軘U張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾?。憾獍戟M窄，肺動脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風濕性疾病、氣管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥診斷學第四章支氣管擴張癥診斷學第四章支氣管肺癌診斷學第四章肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核診斷學第四章肺炎心血管疾病：二尖瓣狹窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液病：診斷學第四章病因與機制肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機制：結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出〔痰中帶血〕；累及小血管使管壁破潰〔中等量咯血〕；空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂〔大咯血〕。診斷學第四章病因與機制

心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂診斷學第四章

臨床表現(xiàn)

年齡

青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長期吸煙史：警惕支氣管肺癌診斷學第四章臨床表現(xiàn)

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d診斷學第四章臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死診斷學第四章伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。診斷學第四章問診要點明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨病癥個人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等。診斷學第四章〔Dyspnea〕新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

王在義

四、呼吸困難診斷學第四章患者主觀感到空氣缺乏、呼吸費力，客觀上呼吸運動用力，嚴重時出現(xiàn)呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動呼吸困難定義診斷學第四章肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣〔氧〕肺心血病因分類診斷學第四章通氣--換氣障礙O2和〔或〕CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷學第四章各種原因?qū)е碌男牧λソ?/p>

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷學第四章

呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素診斷學第四章1、代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒

2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機磷農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。

3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人?、中毒診斷學第四章發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難診斷學第四章呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和〔或〕CO2↑

肺性呼吸困難的發(fā)生機制診斷學第四章

吸氣性呼吸困難：吸氣費力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。

肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和〔或〕肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。診斷學第四章胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)診斷學第四章左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血氣體彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

診斷學第四章有引起左心衰的根底病因活動時出現(xiàn)或加重，休息時緩解或減輕仰臥時明顯，坐位時減輕〔強迫體位，端坐呼吸〕夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點診斷學第四章夜間陣發(fā)性呼吸困難

〔心源性哮喘〕

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

診斷學第四章

夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時刺激呼吸中樞作出應答反響診斷學第四章右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器