第二章第二節(jié)手術(shù)基本操作

贛州衛(wèi)生學(xué)校教案課程名稱外科學(xué)章節(jié)及內(nèi)容第二章：無菌術(shù)和手術(shù)基本操作第二節(jié)：手書基本操作授學(xué)時(shí)數(shù)1授課形式理論授課專業(yè)醫(yī)學(xué)影像授課教師郭闐廷教學(xué)目的知識(shí)目的：1、掌握外科手術(shù)基本操作原則及有關(guān)概念2、明確手術(shù)人員手術(shù)中工作辦法3、掌握切開、結(jié)扎、縫合、止血技術(shù)的操作辦法4、掌握基礎(chǔ)的縫合辦法能力目的：掌握手術(shù)基本操作原則及有關(guān)概念純熟手術(shù)操作辦法素質(zhì)目的：1、明確醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作時(shí)的辦法環(huán)節(jié)能獨(dú)立進(jìn)行簡(jiǎn)樸的手術(shù)操作教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：掌握手術(shù)基本操作辦法。難點(diǎn)：掌握切開縫合止血結(jié)扎技術(shù)的操作辦法。課前準(zhǔn)備教師準(zhǔn)備學(xué)生準(zhǔn)備1、熟悉教材和準(zhǔn)備本章節(jié)課件；２、布置學(xué)生預(yù)習(xí)本次內(nèi)容。１、自覺復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)。授課教材全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生類五年一貫制醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《外科學(xué)》教學(xué)辦法視頻播放，情景設(shè)立、歸納和總結(jié)、提問等學(xué)習(xí)辦法預(yù)習(xí)、講授、復(fù)習(xí)、歸納和總結(jié)教學(xué)資源教室、粉筆、教材、擴(kuò)音器、ppt教學(xué)設(shè)備等時(shí)間分派教學(xué)活動(dòng)教學(xué)內(nèi)容、項(xiàng)目教師活動(dòng)學(xué)生活動(dòng)23555231023點(diǎn)名導(dǎo)入：重要內(nèi)容：第二節(jié)：外科基本操作基本手術(shù)辦法及應(yīng)用切開分離止血打結(jié)縫合小結(jié)：提問：懂得幾個(gè)外科手術(shù)基本操作環(huán)節(jié)辦法？導(dǎo)入：外科手術(shù)中要做什么。啟發(fā)學(xué)生從工作實(shí)際和日常知識(shí)出發(fā)。引入外科學(xué)習(xí)。主動(dòng)回答認(rèn)真思考理解并記憶討論后回答理解思考并主動(dòng)回答跟隨老師進(jìn)行知識(shí)遷移，主動(dòng)思考并回答評(píng)定反饋布置作業(yè)及思考題外科如何進(jìn)行有效地手術(shù)治療參考書籍與慣用網(wǎng)址本科《外科學(xué)》教材、丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)站課后記本單元教學(xué)總結(jié)（教學(xué)的重要經(jīng)驗(yàn)、效果、存在問題、改善方法等）教學(xué)的重要經(jīng)驗(yàn)：舉例闡明、啟發(fā)式教學(xué)、比較歸納。效果：學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性高，課堂紀(jì)律好，重點(diǎn)難點(diǎn)易掌握。存在問題：學(xué)生生理知識(shí)單薄，理解病理生理存在一定困難。改善方法：指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，講述中放慢進(jìn)度，多舉例、多提問及時(shí)反饋。教學(xué)講稿基本內(nèi)容輔助手段第二節(jié)：外科手術(shù)基本操作目的和規(guī)定：1．學(xué)習(xí)外科基本操作概念及辦法。2．理解慣用的外科手術(shù)技術(shù)。3．熟悉切開、分離、打結(jié)、縫合的辦法。外科手術(shù)基本操作組織切開皮膚切開的基本原則：充足顯露，減少損傷，適宜切口，利于重建切口應(yīng)選擇在病變附近盡量與該部位血管和神經(jīng)途徑平行，組織損傷少愈合后不影響生理功效通過的組織層次盡量少，有助于縫合皮膚切開的規(guī)定切口大小以方便手術(shù)為原則切開時(shí)要用力適宜，方向要精確力求一次完畢遵照解剖學(xué)層次組織分離技術(shù)銳性分離：用銳利的刀或剪在直視下作細(xì)致的切割與剪開。慣用于較致密的組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等的剝離。對(duì)組織損傷較少，宜在直視下進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)精細(xì)精確。用刀分離法：刀刃宜鋒利，刀刃應(yīng)與所需切開的組織或組織間隙垂直，每次只切開一短距離。有時(shí)在兩層組織間進(jìn)行平面的解剖，刀刃與組織平面成一鈍角。用剪分離法：將剪刀閉合伸入組織間隙，然后張開分離，認(rèn)真觀察確無重要組織及血管后，再剪斷。最佳不直接剪，而用推剪的辦法，即將剪刀尖微張，輕輕向前推動(dòng)。操作要較細(xì)致、精確。普通不致?lián)p傷重要組織，解剖也較快速。鈍性分離用血管鉗、閉合的解剖剪、刀柄、剝離子、海綿鉗夾紗布團(tuán)、手指及多個(gè)特殊用途的剝離器如膜衣剝離器、腦膜剝離器等分離疏松組織的辦法。如分離正常解剖間隙、較疏松的粘連、良性腫瘤或囊腫包膜外間隙等。分離的注意事項(xiàng)1．必須清晰被分離器官或病灶的周邊關(guān)系，在未辨清組織以前，不要容易剪、割或鉗夾，以免損傷重要組織或器官。2．操作要輕柔細(xì)致精確，使某些疏松的粘連自然分離，顯出解剖間隙。對(duì)于因炎癥等因素使正常解剖界限不清晰的病例，更要細(xì)心與耐心地輕柔細(xì)致精確地解剖分離。3.分離技術(shù)是多個(gè)操作的結(jié)合，為了分離不同病灶及周邊組織器官，必須多個(gè)技術(shù)結(jié)合使用。手術(shù)野的顯露（一）選擇適宜的麻醉肌肉松弛，才干獲得良好的顯露，特別是深部手術(shù)，手術(shù)野狹窄，操作困難，手術(shù)很難順利完畢，造成不應(yīng)發(fā)生的損傷。（二）抱負(fù)的切口選擇1．距病灶要近；切口長(zhǎng)短適中，既能確保術(shù)野的充足顯露，又要避免不必要的組織損傷。切口過長(zhǎng)將造成組織不必要的損傷，過短則不易顯露病灶。2．不得損傷重要構(gòu)造或器官。3.愈合要牢固，不易裂開，不易形成切口疝。避免在負(fù)重部位作切口。4．面、頸部切口應(yīng)與皮紋相一致；關(guān)節(jié)部位切口要以術(shù)后瘢痕收縮不影響功效為原則。（三）適宜的體位選擇（四）充足運(yùn)用拉鉤或牽開器1．對(duì)的使用拉鉤2．拉鉤使用者理解手術(shù)進(jìn)程3．牽拉動(dòng)作要輕柔4．拉開應(yīng)與體位及臟器特點(diǎn)相結(jié)合與體位相結(jié)合內(nèi)臟與體位的關(guān)系內(nèi)臟本身的特點(diǎn)如充血性脾、膽總管顯露、運(yùn)用圓韌帶將肝臟向下牽引、顱內(nèi)手術(shù)可進(jìn)行脫水，使腦容積縮小、盆腔手術(shù)置導(dǎo)尿管排空膀胱；手術(shù)中胃腸脹氣穿刺減壓等（五）良好的照明用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額燈等。外科縫合辦法一、縫合的基本原則和規(guī)定（一）組織縫合的原則：由深到淺縫、按層次對(duì)合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須涉及各層組織。（二）組織縫合的規(guī)定：1.縫線所涉及的組織應(yīng)等量、對(duì)稱、對(duì)合整潔2.組織縫合后不能留死腔3.針距、邊距對(duì)等4.松緊程度要適度5.適宜的縫線二、慣用縫合辦法（一）、縫合辦法的分類1.單純對(duì)合類間斷縫正當(dāng)持續(xù)縫正當(dāng)毯邊縫正當(dāng)減張縫正當(dāng)“8”字縫正當(dāng)2.內(nèi)翻縫正當(dāng)間斷內(nèi)翻縫正當(dāng)：（水平、垂直）全層半層漿肌層持續(xù)內(nèi)翻縫正當(dāng)：（水平、垂直）全層半層漿肌層荷包縫正當(dāng)：全荷包半荷包“U”字形縫合3.外翻縫正當(dāng)褥式縫正當(dāng)水平褥式縫合：持續(xù)縫合間斷縫合垂直褥式縫合：持續(xù)縫合間斷縫合間斷縫正當(dāng)：最慣用、最基本的縫合辦法，縫一針打一種結(jié)，互不相連。慣用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等多個(gè)組織的縫合。持續(xù)縫正當(dāng)：從切口的一端開始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷持續(xù)進(jìn)行縫合直到切口的另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)?？捎糜趶埩^小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。持續(xù)鎖邊縫合：亦稱毯邊縫合。慣用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊沿固定?！?”字縫合：縫合牢固，不易滑脫。慣用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎。皮內(nèi)縫合：分為皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)持續(xù)縫合。選用細(xì)小三角針和細(xì)絲線（0號(hào)或0/2號(hào)）或細(xì)的可吸取縫線．縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點(diǎn)是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整潔。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。減張縫合:慣用于較大張力切口的加固縫合，減少切口張力。其辦法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進(jìn)針，穿過除腹膜外的腹壁各層達(dá)切口對(duì)側(cè)皮膚的對(duì)應(yīng)點(diǎn)出針。為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對(duì)皮膚的壓力內(nèi)翻縫正當(dāng)全層間斷內(nèi)翻縫合（水平）：首先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進(jìn)針穿漿膜出針，對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時(shí)形成內(nèi)翻。慣用于胃腸道的吻合。全層持續(xù)內(nèi)翻縫合（水平）：用于胃腸道的吻合，其進(jìn)出針的辦法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完畢吻合口前后壁的縫合?，F(xiàn)已極少使用，因縫合不當(dāng)可引發(fā)吻合口狹窄。間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（垂直）：最慣用的漿肌層內(nèi)翻縫正當(dāng)，特點(diǎn)是縫線穿行方向與切緣垂直．切線不穿透腸壁粘膜層。切緣0.4～0.5cm處進(jìn)針，距切緣0.2cm處引出，跨吻合口后，距切緣0.2cm處進(jìn)針．距切緣0.4～0.5cm處引出打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。持續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合（水平）：用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合辦法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種辦法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。荷包縫合：是小范疇的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形持續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。慣用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。半荷包縫合合用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部的包埋加固?！癠”字疊瓦褥式縫合實(shí)質(zhì)臟器斷面如肝、胰腺或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進(jìn)針，穿實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針；再以同樣辦法返回，創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達(dá)成止血或避免液體露出的目的。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)外翻縫正當(dāng)褥式縫正當(dāng)：間斷垂直褥式外翻縫合：用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。持續(xù)水平褥式外翻縫合：用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。間斷水平褥式外翻縫合：用于血管破裂孔的修補(bǔ)?？p合的注意事項(xiàng)（一）分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔。（二）組織器官類型不同，選擇的縫針、縫線和縫合辦法不同?？p針：皮膚：三角針軟組織：圓針?？p線：粗絲線：張力大、脆性組織；細(xì)絲線：張力小，松軟、柔性組織；可吸取線：器官；無損傷針線：血管吻合。（三）針距、邊距均勻一致，整潔美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。（四）結(jié)扎的松緊程度適宜：血管縫扎應(yīng)稍緊某些；皮膚以切口兩側(cè)邊沿靠攏對(duì)合為準(zhǔn)。結(jié)扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞死，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，造成傷口感染或延遲愈合。結(jié)扎與止血技術(shù)（一）打結(jié)的種類及操作要點(diǎn)外科結(jié)：不慣用，打結(jié)比較費(fèi)時(shí)，第一結(jié)將線圈繞兩次，第二結(jié)為一方向相反的單結(jié)。其特點(diǎn)：不易滑脫和松動(dòng)、比較牢固可靠。用于結(jié)扎大血管及腎蒂、脾蒂等，還用于有張力的組織結(jié)扎或固定引流管。方結(jié)：手術(shù)中最慣用，也是最基本的結(jié)，它是由兩個(gè)相反方向的單結(jié)重疊構(gòu)成，結(jié)扎后線圈內(nèi)張力越大，結(jié)扎線越緊，不易自行變松或自行滑脫。如果辦法不當(dāng)，結(jié)的方向及兩手力不均勻，均可釀成結(jié)的滑脫。合用于多個(gè)結(jié)扎止血和縫合。三重結(jié)：在方結(jié)的基礎(chǔ)上，再做一種與第二個(gè)單結(jié)方向相反的結(jié)，即為三重結(jié)。結(jié)變得更為牢固、安全及可靠。重要用于結(jié)扎重要組織和較大的血管以及張力較大時(shí)的組織縫合。如果結(jié)扎線是羊腸線或合成線，結(jié)扎時(shí)宜多用此結(jié)。它唯一的缺點(diǎn)是較大的異物遺留在組織中。假結(jié)：又名順結(jié)、“十字結(jié)”。它由兩個(gè)方向相似的單構(gòu)造成。結(jié)扎后易自行松散和滑脫。手術(shù)中不適宜使用，特別是在重要部位的結(jié)扎時(shí)忌用滑結(jié)：由兩個(gè)方向相反的單構(gòu)造成，與方結(jié)相似。因打結(jié)時(shí)兩手用力不均勻造成。易滑脫，比假結(jié)有更大的危險(xiǎn)性，在外科手術(shù)操作中，必須予以避免。避免的辦法重要是要注意兩手拉線力量要均勻及方向要對(duì)的。（二）打結(jié)時(shí)必須遵照的原則兩手用力均勻這一點(diǎn)對(duì)結(jié)的質(zhì)量及安全性至關(guān)重要。否則，可能造成為滑結(jié)。三點(diǎn)在一線特別在深部打結(jié)時(shí)更是如此。方向要對(duì)的做結(jié)的方向錯(cuò)誤可能變成假結(jié)。固然，在實(shí)際做結(jié)的過程中，做結(jié)的方向可因術(shù)野及操作部位的規(guī)定而有范疇較小的方向性變化。避免滑脫出血助手配合線繞，第一種結(jié)打好后，助手松開血管鉗，再打第二結(jié)。否則結(jié)扎不牢固，易滑脫造成出血。力求直視下操作直視操作可使做結(jié)者能夠掌握結(jié)扎的松緊程度，又可理解做結(jié)及結(jié)扎確實(shí)切狀況。較深部位的結(jié)扎，也應(yīng)盡量暴露于直視下操作。如果難于暴露，需依賴手感進(jìn)行操作。這需要相稱良好的功底。其它注意事項(xiàng)：選擇線的質(zhì)量與粗細(xì)根據(jù)線的粗細(xì)不同決定用力大小結(jié)扎時(shí)的線要用生理鹽水浸濕止血的意義快速徹底的止血能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，避免污染重要器官，避免手術(shù)后出血。若止血不徹底，除達(dá)不到以上目的外，切口積血，血腫，易發(fā)生感染，甚至形成膿腫，以致造成延遲愈合，或引發(fā)切口的裂開。止血辦法壓迫止血快捷、有效、方便，為接扎止血的準(zhǔn)備結(jié)扎止血縫合接扎（“8”字貫穿結(jié)扎止血）電凝止血法填塞止血在不得已的狀況下采用，普通在3～5天后取出，有時(shí)可延續(xù)到7天，紗布要逐步取出，并且做好解決再次出血的一切準(zhǔn)備工作。藥品或生物制品