甲狀腺良性腫瘤腔鏡下單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)臨床路徑

甲狀腺良性腫瘤（腔鏡下單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)）臨床途徑一、甲狀腺良性腫瘤（腔鏡下單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)）原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行腔鏡下單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.39010）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，第一版），《ATA甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南，》。1.發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，不伴甲亢臨床體現(xiàn)。2.體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動(dòng)。3.頸部超聲檢查提示甲狀腺良性腫瘤。4.甲狀腺功效正常。5.細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查證明為甲狀腺良性腫瘤。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，第一版），《ATA甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南，》。手術(shù)方式選擇應(yīng)確保甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除，術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外惡變。術(shù)后左旋甲狀腺激素片替代治療，圍術(shù)期出現(xiàn)甲狀旁腺受損、喉返神經(jīng)受損、組織水腫、淋巴漏（乳糜漏）等病情所需的對(duì)癥支持治療。（四）臨床途徑原則住院日為≤12天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：D34甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。3.住院時(shí)未確診可暫不入組，一旦確診應(yīng)立刻入組。4.年紀(jì)≤65歲。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、凝血功效、感染性疾病篩查、甲狀腺功效檢查、腫瘤標(biāo)志物篩查；（2）細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查；（3）心電圖、胸部X線、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超；（4）請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診或纖維喉鏡檢查理解聲帶狀況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）血型；（2）頸、胸部CT掃描，腹部重要臟器彩超；（3）肺功效、超聲心動(dòng)圖檢查、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血?dú)夥治龅龋唬?）甲狀腺同位素掃描；（5）根據(jù)腔鏡入路不同，可根據(jù)需要選擇胸部或口腔有關(guān)檢查；（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥品使用：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行，對(duì)于選擇經(jīng)口腔鏡手術(shù)者可防止性使用抗菌藥品，以第一、二代頭孢菌素及針對(duì)厭氧菌的抗菌素為主。（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.術(shù)中用藥麻醉用藥：必需使用（1）吸入麻醉藥；（2）靜脈麻醉藥（鎮(zhèn)靜催眠藥及拮抗劑、鎮(zhèn)痛藥及拮抗劑）；（3）局麻藥（4）肌松藥；（5）晶體膠體類；（6）止吐藥；（7）心、腦、肺、腎等重要器官保護(hù)藥；（8）自主神經(jīng)系統(tǒng)藥；（9）激素類藥。酌情使用（1）心血管活性藥；（2）抗心律失常藥；（3）利尿藥；（4）其它急救藥品。經(jīng)口甲狀腺腔鏡手術(shù)時(shí)間超3小時(shí)加用抗生素（必要時(shí)）。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀及甲狀旁腺檢測(cè)設(shè)備使用。3.術(shù)中病理：冰凍。4.術(shù)中可能需要的材料：電刀、超聲刀、神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀、甲狀旁腺檢測(cè)設(shè)備、引流瓶、止血材料、特殊縫線、防黏連材料、納米碳、切口美容材料等。5.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診療：①標(biāo)本取材，②包埋制片，③切片診療（分類分型、分期、切緣），④圖文報(bào)告。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1.可能需復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)；肝腎功效；電解質(zhì)；血糖；甲狀腺功效；甲狀旁腺功效；頸部彩超；乳房及胸壁彩超；喉鏡；胸片；頸部CT片。2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行，止血、止吐、止痛、化痰、保護(hù)胃黏膜、甲狀腺內(nèi)分泌治療及靜脈營(yíng)養(yǎng)等支持治療，需要時(shí)可對(duì)癥予補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功效、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫治療。必要時(shí)予克制淋巴液生成等治療。術(shù)后切口出血再次手術(shù)止血。（十）出院原則。1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染，皮下無積液（或門診能夠解決的少量積液），無皮瓣壞死；2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)途徑。3.胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。4.合并甲狀腺功效亢進(jìn)癥或甲狀旁腺功效亢進(jìn)的甲狀腺良性腫瘤。5.術(shù)中出現(xiàn)腔鏡下難以控制的出血或腫瘤難以在腔鏡下完整切除，需變更為開放手術(shù)者。6.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。（十二）費(fèi)用原則：13000元。

二、甲狀腺良性腫瘤（腔鏡下單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)）臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行腔鏡下單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.39010）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日入組日期：年月日出院日期：年月日原則途徑天數(shù)：≤12天住院天數(shù)：天入組后住院天數(shù)：天時(shí)間入組第1-2天入組第3-4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）入組第4-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗(yàn)單，檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與入院評(píng)定初步擬定手術(shù)方式和日期完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診術(shù)前討論，判斷腔鏡手術(shù)切除的可能性，擬定手術(shù)方案完畢“術(shù)前小結(jié)”和“上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)”患者或其家眷訂立“手術(shù)知情同意書”等有關(guān)知情同意書麻醉科醫(yī)師查看患者并完畢麻醉前評(píng)定完畢術(shù)前準(zhǔn)備向患者及其家眷交待手術(shù)前及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)完畢麻醉統(tǒng)計(jì)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)和上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)擬定有無手術(shù)并發(fā)癥擬定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）向患者及家眷交代術(shù)中狀況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食基礎(chǔ)代謝率監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、糞常規(guī)凝血功效、流行病學(xué)檢測(cè)、生化、血型、甲狀腺功效、感染性疾病篩查、甲狀旁腺功效、腫瘤標(biāo)志物甲狀腺、頸部及腹部彩超，胸部X線，心電圖、喉鏡檢查肺功效、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、甲狀腺核素掃描、胸部或口腔檢查（必要時(shí)）甲狀腺和頸部CT,胸部CT檢查（必要時(shí)）穿刺病理或病理睬診長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬行手術(shù)名稱術(shù)中冰凍明晨禁水、食明晨留置尿管（必要時(shí)）手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備口腔清潔（必要時(shí)）術(shù)中所需負(fù)壓吸引瓶等裝置準(zhǔn)備抗生素皮試，術(shù)前30分抗生素靜脈輸注（必要時(shí)）備血（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁水、食術(shù)野負(fù)壓引流并記量尿管接袋記量（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)持續(xù)氧氣吸入止痛、止嘔、保護(hù)胃黏膜、止血治療補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功效治療（必要時(shí)）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療（必要時(shí)）減輕水腫治療（必要時(shí)）其它對(duì)癥支持及補(bǔ)液治療口腔護(hù)理（必要時(shí)）患者既往疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)者，術(shù)中追加使用抗生素一次（必要時(shí)）術(shù)野加壓包扎（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作衛(wèi)生處置介紹病房環(huán)境、作息時(shí)間及有關(guān)制度、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定實(shí)施對(duì)應(yīng)級(jí)別護(hù)理給與對(duì)應(yīng)飲食指導(dǎo)告知有關(guān)檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)指導(dǎo)并協(xié)助患者到有關(guān)科室進(jìn)行檢查針吸處的觀察予以心理疏導(dǎo)手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、合血（必要時(shí)）、抗生素皮試手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)有關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)有關(guān)治療配合告知患者禁食水的時(shí)間及注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的辦法晨起完畢術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗生素與麻醉醫(yī)師/手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前患者的交接全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者的交接執(zhí)行一級(jí)護(hù)理及麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，禁食水隨時(shí)觀察患者病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理觀察有無呼吸困難喉頭水腫、傷口出血、皮下氣腫，血腫等病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名日期入組第5-6天（術(shù)后第1日）入組第6-10天（術(shù)后第2-6日）入組第10-12天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染住院醫(yī)師完畢常規(guī)病歷書寫注意觀察引流液的量，顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功效、甲狀旁腺功效上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，決定解決方法住院醫(yī)師完畢病歷書寫注意引流液的量，顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、胸片、超聲、CT等根據(jù)頸部引流液狀況，拔除引流管□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，決定與否出院□ 根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最后病理分期，制訂進(jìn)一步治療計(jì)劃如患者能夠出院：□ 完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科手術(shù)及全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理（必要時(shí)一級(jí)護(hù)理）半流質(zhì)飲食禁食或流質(zhì)飲食（必要時(shí)）口腔護(hù)理（必要時(shí)）術(shù)野負(fù)壓引流并記量甲狀腺內(nèi)分泌治療止痛、止嘔、保護(hù)胃黏膜、止血治療其它對(duì)癥支持及補(bǔ)液治療補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功效治療（必要時(shí)）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療（必要時(shí)）減輕水腫治療（必要時(shí)）口腔護(hù)理（必要時(shí)）患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液抗生素（必要時(shí)）拔尿管，停記出入量（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食禁食或流質(zhì)飲食（必要時(shí)）術(shù)野負(fù)壓引流并記量甲狀腺內(nèi)分泌治療患者既往疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功效治療（必要時(shí)）止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對(duì)癥支持治療（必要時(shí)）其它需要的對(duì)癥支持治療口腔護(hù)理（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測(cè)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、PTH（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑根據(jù)需要更換抗生素治療，并進(jìn)行血、引流液、痰等細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏拔引流管臨時(shí)醫(yī)囑：□ 拆線□ 其它所需特殊治療□ 有關(guān)輔助檢查□ 療效評(píng)價(jià)出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 有關(guān)出院后醫(yī)囑主要護(hù)理工作執(zhí)行級(jí)別護(hù)理，半臥位給與對(duì)應(yīng)飲食指導(dǎo)口腔護(hù)理（必要時(shí)）隨時(shí)觀察患者病情變化，防止