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文檔簡介

申請工傷認定表格填寫范本一、個人基本信息姓名：____________________性別：____________________出生日期：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系電話：____________________郵政編碼：____________________工作單位：____________________工傷發(fā)生時間：____________________工傷發(fā)生地點：____________________二、工傷事故經過描述請詳細描述工傷事故的經過，包括時間、地點、事故原因、事故過程等，并盡量提供相關證據材料。三、工傷事故相關證據材料清單請列出您所能提供的與工傷事故相關的證據材料，并在每一項后面注明是否已提供。1.醫(yī)院就診記錄（已提供/未提供）：包括工傷事故發(fā)生后的就診記錄、病歷、診斷證明等。2.監(jiān)控錄像（已提供/未提供）：如有監(jiān)控錄像能夠證明工傷事故的發(fā)生和經過，請?zhí)峁┫嚓P錄像材料。3.目擊證人證言（已提供/未提供）：如有目擊證人能夠提供關于工傷事故的證言，請?zhí)峁┢渎?lián)系方式。4.工傷事故報告（已提供/未提供）：如您所在單位有工傷事故報告的相關表格，請?zhí)峁┰搱蟾妗?.其他證據材料（已提供/未提供）：如您還有其他與工傷事故相關的證據材料，請列明并提供。四、醫(yī)療情況說明請詳細說明您在工傷事故后的醫(yī)療情況，包括就診醫(yī)院、治療方案、治療效果等，并提供相關醫(yī)療證明材料。五、工傷認定申請理由請簡要說明您為什么認為您的工傷申請應該被認定，并提供相關的法律、政策依據。六、其他補充材料請列出您認為還有必要提供的其他補充材料，并對其進行說明。七、申請人簽名：____________________日期：____________________注意事項：1.請務必填寫完整、準確的信息，并提供相關的證據材料。2.如有需要，可以附上補充材料，但請確保其與工傷事故相關。3.請保留一份申請材料的復印件作為備份。4.提交申請后，請留意通知，配合相關部門的調查和評估工作。以上為申請工傷認定表格填寫范本，希望對您的

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