辨質(zhì)論治在中醫(yī)藥臨床中的應(yīng)用

辨質(zhì)論治在中醫(yī)藥臨床中的應(yīng)用

中醫(yī)的體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)的指導(dǎo)，研究人體各種品質(zhì)和性質(zhì)的生理病理特性，分析疾病的反應(yīng)狀況、疾病性質(zhì)和發(fā)展趨勢，指導(dǎo)疾病的預(yù)防和治療。體質(zhì)辨證,辨質(zhì)論治,近些年來逐漸為國內(nèi)外中醫(yī)專家所重視。探討如何將辨質(zhì)論治思想貫穿于疾病的預(yù)防、診斷、立法、處方、用藥等各個環(huán)節(jié),以密切指導(dǎo)臨床,取得良好療效,具有重要的理論和實踐意義。1中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中質(zhì)因素的應(yīng)用在人體生理機制和功能活動中,體質(zhì)與發(fā)病病因、疾病的病理改變、病情輕重、病程長短等都有著密不可分的關(guān)系。何謂體質(zhì)?王氏認(rèn)為,體質(zhì)是個體生命過程中,在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。其他學(xué)者盡管對體質(zhì)概念表述的角度有所不同,但個體體質(zhì)的特殊性,以及體質(zhì)與疾病的易感性、疾病傳變轉(zhuǎn)歸存在密切聯(lián)系的觀點,已基本形成共識。體質(zhì)學(xué)說就是研究人群中不同個體的身心特性,以及這些特性對生命發(fā)展和延續(xù)的影響等重要內(nèi)容的理論知識。該學(xué)說濫觴于《內(nèi)經(jīng)》,《內(nèi)經(jīng)》首先提出了比較全面的體質(zhì)分型,分別按五行、肥瘦、勇怯、陰陽、情志等分型,《靈樞·陰陽二十五人》曰:“其肥而澤者,氣血有余,肥而不澤者,氣有余,血而無澤者,氣血俱不足。”《靈樞·壽夭剛?cè)帷酚衷?“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽?！痹谝欢ǔ潭壬辖沂境鲶w質(zhì)的基本特征。醫(yī)圣所著《金匱要略》在辨證論治過程中對于病證型的形成和分類,體現(xiàn)了其對體質(zhì)因素的重視。體質(zhì)學(xué)說逐漸受到后世臨床醫(yī)家的關(guān)注。其形成于金元時期,基本成熟于明清,如以張景岳為代表的臟氣有強弱,稟賦有陰陽之說等。辨質(zhì)論治,簡言之,就是對不同體質(zhì)的人施以不同的治法,體現(xiàn)了中醫(yī)整體病理觀的思想,即基于宏觀的人體認(rèn)識論,強調(diào)人體的整體性、系統(tǒng)性以及疾病的時空性,把疾病看成是全身整體反應(yīng)的特定形式,以整體調(diào)節(jié)進行治療,充分體現(xiàn)了人與自然界的統(tǒng)一,人體內(nèi)環(huán)境的統(tǒng)一。2辨質(zhì)論治的理論意義2.1辨質(zhì)論治的意義辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特點之一,是中醫(yī)診斷和治療疾病的主要手段之一?！白C”或“證候”,是指在疾病發(fā)展過程中,某一階段多方面病理特性的概括,是疾病在某一特定階段的病理變化實質(zhì)。辨證,是將望聞問切等診法所收集的資料、癥狀和體征,通過分析、綜合,辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位、發(fā)展階段及邪正之間的關(guān)系,最后概括判斷為某種性質(zhì)的證。論治,是根據(jù)辨證的結(jié)果,選擇和確立相應(yīng)治療原則和治療方法的過程。體質(zhì)辨證將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的辨質(zhì)思想從辨證思想中分化出來,并使之系統(tǒng)化、理論化。人體的臟腑氣血是體質(zhì)的物質(zhì)基礎(chǔ),而由精神意識、形體活動所構(gòu)成的個體素質(zhì),又是臟腑氣血外在生命活動的體現(xiàn),且受到氣候、地理環(huán)境、生活習(xí)慣、遺傳宿疾、情志變化等影響,表現(xiàn)為特性差異。體質(zhì)辨證,不是孤立地看待病癥,而是因人施治,對個體差異進行分析,掌握不同體質(zhì)的特征,施以不同的治則。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、疾病譜的改變,特別是現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn),辨質(zhì)論治愈來愈發(fā)揮了心身并治、整體調(diào)整和全面康復(fù)的作用。所以說辨質(zhì)論治既體現(xiàn)了辨證論治的要求,又比辨證論治更勝一籌,是辨證論治更具體的運用和拓展,是中醫(yī)診斷和治療疾病的輔助手段。2.2病、證與體質(zhì)《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》指出:“治病必求于本”。治病求本作為臨床治病的主導(dǎo)思想和最高的治療原則,不僅要認(rèn)識疾病某一階段的主要矛盾,還應(yīng)該認(rèn)識整個疾病過程中的基本矛盾?，F(xiàn)代學(xué)者對“本”的內(nèi)涵有不同理解,一般認(rèn)為所求之“本”是指病因病機及據(jù)之確立的證候,即所謂“治病求本,本于證候”,但其中包含疾病本身和體質(zhì)因素。辨證論治是通向“治病必求于本”的有效途徑,但這個證所反映的是疾病發(fā)展過程中某一階段病理變化的本質(zhì),并不能完全概括疾病整個發(fā)展過程的內(nèi)在規(guī)律。就一種疾病而言,它自身總是具有著某些區(qū)別于其他疾病的特殊本質(zhì),包含了確定的病因、發(fā)病機理以及疾病全過程中的病理損害特征等;同時,體質(zhì)從某一側(cè)面體現(xiàn)了人體正氣的盛衰,決定人體抗病能力的強弱,故疾病自身發(fā)展變化的規(guī)律與體質(zhì)在發(fā)病中具有的易感性、對氣候、病邪的耐受性有密切關(guān)系。因此治病求本之本,是病、證與體質(zhì)本質(zhì)的統(tǒng)一;治病求本,應(yīng)該是辨病求本、辨證求本與辨體質(zhì)求本的有機結(jié)合。因而,辨質(zhì)論治的意義,突出體現(xiàn)在“治病求本”的治療原則上。張景岳對體質(zhì)與治病求本的關(guān)系有恰當(dāng)論述:“當(dāng)識因人因證之辨。蓋人者,本也,證者,標(biāo)也。證隨人見,成敗所由。故當(dāng)以人為先,因證次之。若形氣本實,則始終皆可治標(biāo),若形質(zhì)原虛,則開手便當(dāng)顧本”。沙氏亦認(rèn)為:“所謂‘本’,是指疾病的本質(zhì),也即人的體質(zhì)。因為體質(zhì)在很大程度上決定了人的患病與否和疾病的性質(zhì)……同樣的致病因子,既病之后,有人患實證,有人則呈虛證,就是因為體質(zhì)之不同”?？镎{(diào)元教授在《人體體質(zhì)學(xué)——中醫(yī)學(xué)個性化診療原理》一書中提出,對疾病應(yīng)從體質(zhì)治療,注重調(diào)整和治療人類6大類不同體質(zhì)(正常質(zhì),燥紅質(zhì),遲冷質(zhì),倦■質(zhì),膩滯質(zhì),晦澀質(zhì)),可以說是抓住疾病發(fā)生的根本。2.3異病治、異藥同化的涵義異病同治的重要體現(xiàn)“同病異治”與“異病同治”是中醫(yī)治病的一大特色,是辨證施治的具體體現(xiàn),是把中醫(yī)治病的整體觀、原則性和靈活性結(jié)合起來。同病異治含義有二,一為同病采用不同治療工具,二是同病采用不同的法則。雖是同病,由于地區(qū)、氣候、環(huán)境、稟賦、飲食、居處不同,用方、用藥則有別。異病同治乃后人根據(jù)同病異治的精神和臨床治病的實際情況提出的相對性術(shù)語,它是將多種疾病的發(fā)展變化、產(chǎn)生規(guī)律、演變途徑進行綜合分析,從而確立根本性治療原則,即異病同證,同證同質(zhì),同質(zhì)同機,同機同治而獲效。同病異治、異病同治所以殊途同歸,關(guān)鍵在于病機同否,均涉及到體質(zhì)因素,以治本為出發(fā)點。北京已故名醫(yī)任應(yīng)秋曾云:“異病之所以同治,同病之所以異治,雖云決定于證,但就證的本質(zhì)而言,仍關(guān)系于體質(zhì)之有所不同”。王琦教授亦認(rèn)為,體質(zhì)決定了證的形成,它是證產(chǎn)生的背景和重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般說來,體質(zhì)是“同病異證”、“異病同證”的依據(jù),證是“同病異治”、“異病同治”的根據(jù)。體質(zhì)相同,證亦相同,證同治亦同;體質(zhì)不同,證亦不同,證異治亦異,故體質(zhì)是同病異治、異病同治的重要物質(zhì)基礎(chǔ),辨質(zhì)論治是同病異治、異病同治的重要體現(xiàn)。3水體制劑學(xué)說之臨床治療作用體質(zhì)不僅關(guān)系疾病的發(fā)生和發(fā)展變化,而且直接影響臨床治療,因而對體質(zhì)學(xué)說,尤其是體質(zhì)因素在生理病理、臨床診治及預(yù)防各環(huán)節(jié)影響作用的探討,一直是人們關(guān)注的問題。辨質(zhì)論治在臨床診療實踐中有重要意義。3.1臨證時對于中醫(yī)體質(zhì)的認(rèn)識中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為,體質(zhì)決定是否發(fā)病,決定對某種致病因素或疾病的易感性,決定疾病的證型,甚至決定疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸。因此,對患者體質(zhì)狀況的觀察與辨識,有助于對錯綜復(fù)雜的臨床病癥作出比較準(zhǔn)確的判斷,從而依據(jù)患者的體質(zhì)情況恰當(dāng)?shù)亓⒎ㄌ幏健Ｒ话阏f來,方從法立,依法立方,而臨床上為醫(yī)家所重視的病和證都是以體質(zhì)為基礎(chǔ),都不能離開機體而出現(xiàn)。臨床上常出現(xiàn)這種情況,病證相同,治法相同,由于體質(zhì)差異,用方、選藥也會有微妙的變化?？傊?臨證時,方劑的選用,藥物的增減、配伍,劑量的輕重,藥物的炮制加工等,均視體質(zhì)細(xì)加斟酌,知常達(dá)變,不可膠柱鼓瑟。立法處方應(yīng)重視老年多陰虛、肥者多痰濕等體質(zhì)規(guī)律,參照用藥宜忌,抓住主質(zhì)主證,用主方主藥論治,再可隨兼質(zhì)、兼證、兼病、兼癥而加減,即辨質(zhì)論治,隨質(zhì)加減。3.2中醫(yī)體質(zhì)論治,兼顧臨床其他業(yè)務(wù)政策,有利于改善臨床療效辨病論治相結(jié)合是提高臨床療效的需要辨證論治是基礎(chǔ),是綱,是核心,辨病論治、辨質(zhì)論治是辨證論治的補充,三者既有相似處,更有相異處。辨證論治、辨病論治和辨質(zhì)論治相結(jié)合是臨床實際的需要。如辨證論治強調(diào)的異病同治,實際上是同證同治,只要出現(xiàn)同一種證,無論何種疾病,都采用同一治法,甚至同一種方藥。這種方法所針對的主要是不同的疾病在相同的發(fā)展階段上的共性,其局限性在于沒有針對不同疾病的特殊本質(zhì)。如同是肝陽上亢,可以是神經(jīng)衰弱、腦卒中、更年期綜合征、高血壓病等。若絲毫不考慮各個疾病的特殊本質(zhì)而予一種方藥施治,其效果必然因病而異。再如西醫(yī)診斷為冠心病的患者,若其中醫(yī)證型不同,質(zhì)型不同,病機亦不同,就當(dāng)異治,采用相應(yīng)方劑才能獲效。若只辨病不辨證、不辨質(zhì),概用擴血管降血脂藥,或可暫時獲效,但只治標(biāo)不治本,只治病不治質(zhì),其病情容易反復(fù),療效不佳?；蚺R證不明質(zhì)型,辨病不辨質(zhì)而誤診誤治,亦必將變證蜂起。當(dāng)臨床醫(yī)生診治病人時,若能考慮到體質(zhì)因素的形成與改變與其年齡、性別、性格、環(huán)境、地域、種族等有著密切關(guān)系,在治療上具體情況具體分析,據(jù)病因病機、臨床證候、機體反映的差異而采用不同的藥物治療,如陽盛體質(zhì)者多見熱證,陰盛體質(zhì)者多見寒證,陽虛體質(zhì)者多生內(nèi)寒,陰虛體質(zhì)者多生內(nèi)熱等,故陰虛之質(zhì)者佐以滋柔之品;陽旺之軀者,加入苦泄通降;陽虛陰盛之人,治以桂附溫陽祛寒,如此,臨證就會存靈機巧變之思,用藥就會慎重而周全,而療效得以提高。在臨床上,對辨證論治、辨病論治已有了足夠的重視和運用,但為了更好地提高臨床療效,還需要結(jié)合辨質(zhì)論治,重視人類的各種體質(zhì)類型、體質(zhì)特征以及在預(yù)防、診斷、養(yǎng)生等方面的研究意義,善于抓住體質(zhì)特點及生理差異,分析臟腑氣血病理機制的傾向性及正邪雙方的對比變化,從而開辟新的臨床治療途徑。另外,中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說強調(diào)體質(zhì)由先天稟賦與后天環(huán)境共同決定,并具有可變性。這樣,我們在臨床診治疾病時,必須拓寬思路和方法,改變偏重病因治療的傾向,不但要在考慮病因治療的基礎(chǔ)上考慮體質(zhì)因素,而且還要考慮如何改變體質(zhì),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的基因診斷、基因治療即與此不謀而合。3.3辨證論治有助于發(fā)揮整體觀的調(diào)節(jié)優(yōu)勢善后優(yōu)勢的切入點中醫(yī)學(xué)的證型和質(zhì)型是在“整體制約論”主導(dǎo)下“以臨床整體功能變化為主的定型反應(yīng)形式”,診斷與治療著眼在全身臟腑經(jīng)絡(luò)之間的生克關(guān)系。體質(zhì)狀態(tài)是一種全身性的狀態(tài),體質(zhì)是以直覺、宏觀體態(tài)反應(yīng)特征為基礎(chǔ),通過八綱辨證進行分類的,中醫(yī)治療學(xué)的整體調(diào)節(jié)法則就是在這個基礎(chǔ)上建立的。當(dāng)前身心疾病(如心腦血管疾病、精神神經(jīng)疾病、代謝內(nèi)分泌疾病等)已漸成為人類的主要疾病譜,注重體質(zhì)的治療、調(diào)整、增強顯得格外重要。辨質(zhì)論治與病因、病機、病情、病程等密不可分,又反映正邪雙方力量變化,比辨證論治更全面地體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀的思維優(yōu)勢,有利于中醫(yī)學(xué)整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢的發(fā)揮。對醫(yī)者而言,如何“治未病”、“見微知著”往往是臨床上的難題。體質(zhì)學(xué)說強調(diào)了體質(zhì)決定著對某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性,決定著證的形成,是證產(chǎn)生的背景和重要物質(zhì)基礎(chǔ)。同時,證在不同病理階段如何演變發(fā)展及是否變生它證,亦涉及到體質(zhì)因素。臨床實踐中須抓住體質(zhì)等可預(yù)見疾病發(fā)展的信息,從而做到未病先防、既病防變,及早發(fā)現(xiàn),及時調(diào)理,逆轉(zhuǎn)病程。另外,在臨床診療過程中,相對說來,治療證型較易,調(diào)整體質(zhì)較難,當(dāng)病因去除以后,病證可以消失而質(zhì)型仍存在。辨質(zhì)論治充分考慮到體質(zhì)因素,考慮到如何調(diào)理和改變體質(zhì),進行病證與體質(zhì)的同時調(diào)治,對調(diào)理善后有積極意義。3.4治療原則及治療方案21世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式正在從以疾病為中心的群體醫(yī)學(xué)向以人為中心的個體醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)臨床治療個體化的