推拿按法手法的規(guī)范化問題

推拿按法手法的規(guī)范化問題

按摩有很多種類，每個方法都有自己的特點，這決定了在臨床應用中的治療效果。但是,目前對于各種手法操作的動作要領,手法作用力量的大小、方向、頻率、時間等要素,及其之間的量效關系,諸多教材描述均比較模糊,沒有具體的規(guī)范,這也制約著推拿學科的進一步發(fā)展。按法是推拿常見治療手法之一,在臨床上運用非常廣泛,對按法手法的規(guī)范化問題進行總結和分析研究,能為推拿臨床工作提供相應的理論支持。本研究查閱我國高等學校規(guī)劃教材、新世紀規(guī)劃教材、國家“十五”、“十一五”規(guī)劃教材的《推拿學》、《推拿手法學》教材,以及各出版社出版的推拿專業(yè)的相關著作,并查閱維普數(shù)據(jù)庫近年所有有關按法的文章,通過對現(xiàn)有教材及相關書籍、文獻中對按法的描述,比較其異同點,對其進行系統(tǒng)分析和歸類。通過對手法力學的相關研究,為臨床醫(yī)生手法操作提供科學依據(jù),避免因盲目和不規(guī)范的手法對患者造成不必要的醫(yī)源性損傷,從而增加手法的安全性。表1中列舉了高等中醫(yī)藥院校教材和推拿?？茣?1部,從中我們可以看出以下的問題。1對手法施力部位的描述按法最早見于《素問》,又名抑法?！端貑枴づe痛論》:“按之則血氣散,故按之痛止?！庇钟小昂畾饪陀诒秤嶂}則血脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛,其俞注于心,故相引而痛。按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣”之說?！吨夂髠浼狈健?“但令痛,以手摩將、抑按,日數(shù)度?！薄吨夂髠浼狈健ぶ巫湫耐捶健?“閉氣忍之數(shù)十度,并以手大指按心下宛宛中取愈”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》:“按者,謂以手往下抑之也?！薄鞍雌浣?jīng)絡,以通郁閉之氣?！薄独逭茨σg·按法》:“按而留之者,以按之不動也。按字從手從安,以手探穴而安于其上?！痹趯κ址ㄊ┝Σ课坏拿枋鲋?以上11部教材或書籍都提出使用指、掌部對操作部位進行治療;有2部提出使用身體的其他部位進行治療,但具體的部位沒有相關的描述;有2部提出使用肘部對施術部位治療,但對手法施力部位的描述有分歧。筆者隨后查閱相關教材發(fā)現(xiàn),用肘部對局部體表施術的手法,大部分教材將其歸類為手法中的壓法。按法和壓法同屬于推拿手法中按壓類手法,其不同點在于操作時,按法要求用力從輕到重,再由重而輕,不可用暴力猛然按壓,按壓有節(jié)奏性;壓法是對治療部位進行持續(xù)按壓的手法。按法有節(jié)奏輕重交替的重復;壓法則相對靜止,壓住不動。兩者在操作中有所區(qū)別。2壓力檢測推拿手法要求持久、有力、均勻、柔和、滲透,這些要求大多為含糊的定性,目前都沒有客觀標準的量化。力量太小了達不到治療效果,過大了又造成病人的損傷,輕則軟組織淤血,重則發(fā)生骨折。對按法力的大小的描述,教材中未有提及。曹仁發(fā)提出可根據(jù)治療部位和病癥選擇相宜的按壓強度,無具體參數(shù)。王之虹提出拇指主動用力,垂直向下按壓,當按壓達到所需的力度后,要停留片刻,然后松勁撤力,再做重復按壓,具體所需的力度也沒有客觀的數(shù)據(jù)。王國才提出術者緩緩向下用力,至一定深度令受術穴下產(chǎn)生輕或中等強度得氣感后,術手在原處稍作停留約3-10s左右,然后再慢慢抬手至起始的位置,如此反復操作。輕或中等強度得氣感,僅為主觀的感受,具體施術者使用多大的力,才能使患者得氣,卻又因人為宜。文獻研究發(fā)現(xiàn),劉小紅等采用壓力檢測系統(tǒng)測試胸椎按壓法操作時的有效力值(以出現(xiàn)施術部位的彈響聲為手法成功標志),測知當患者呼氣末時加在患處的作用力為(265.900±9.7331)mmHg,吸氣末時的作用力為(245.120±6.8958)mmHg。鄧玫等使用Ergocheck(EMEDInc.,Munich,Germany)壓力檢測系統(tǒng),測試拇指指端按法壓力范圍在244.55-266.90mmHg/dm2之間;指腹按法介于242.56-266.87mmHg/dm2之間;單掌按法在242.53-266.93mmHg/dm2之間;雙掌按法在242.82-242.94mmHg/dm2之間;按揉法為243.02-243.18mmHg/dm2。3手法作用的受力關于按法中力的方向的描述,均為垂直向下按壓,有2部教材提出與手法作用的受力面垂直。筆者個人認為,后者的描述更為合理,考慮到人體體表并非一水平面,與手法作用的受力面垂直的按壓操作可能在描述上更為準確。4操作的執(zhí)行部位11部教材書籍中有6部提出按法作用于體表,有10部認為作用于人體腧穴。顯然,按法操作于人體體表,但主要以體表的腧穴為主。5不同手法治療的單次給藥時間和時間分布推拿操作并不是時間越長效果就越好,具體關于按法時間的描述,教材中未有提及。實驗研究證實,推拿后局部組織溫度上升,2min后表層和深層組織溫度上升,5min時升溫基本穩(wěn)定,推拿10min升溫較5min有明顯差異。裴旭海認為,在每一個穴位上的手法操作應維持2-5min,對于神經(jīng)根型頸椎病治療,每個操作部位治療5min左右,整個治療過程大約15min。劉智斌認為,操作時間較短(約1-2min)的手法如按法、點法、壓法、掐法以及運動關節(jié)類手法,刺激量大;操作時間較長的滾法、一指禪推法、摩法、揉法等(一般可連續(xù)操作5-10min)刺激量小。陳鵬等觀察風池穴按揉術治療頸性頭痛的手法操作為先重后輕交替按揉各3min。以上從手法選擇、作用方向、作用力度及操作時間上明確了手法參數(shù)范圍,為具體操作做了一個初步的規(guī)范,對于療效研究更具嚴謹和準確性,也將有助提高治療效率。6手法治療類手法只有2部教材對按法手形有具體的描述,且描述基本一致,有助于操作者更準確地進行手法治療。多數(shù)教材指出按法的動作要領應從輕到重逐漸用力,再由重而輕逐漸減壓,按壓有節(jié)奏性。7治療急性疼痛關于按法的主治范圍,11部書籍描述均不相同,而且雜亂無章。經(jīng)仔細研究后發(fā)現(xiàn),《推拿功法與治病》認為按法具有行氣活血、開通閉塞、緩急止痛之功效,用于治療各種急性疼痛的說法較為全面。但按法對慢性疼痛臨床應用也有較好效果,其具體應用范圍可細化為治療內(nèi)科疾病如頭痛、胃痛、心絞痛、牙痛消化不良、腸功能紊亂、驚厥昏迷、風寒感冒治療,傷科疼痛如腰背肌急性扭傷、急慢性腰肌勞損、筋膜滑脫嵌頓、矯正畸形等兩部分。8禁忌癥的治療以上11部書籍中只有1部提出了按法的禁忌癥。其實手法都是有其禁忌癥的,臨床醫(yī)師在操作時只有了解了相應手法的禁忌癥,才能減少臨床的失治誤治,減少醫(yī)患間的糾紛?，F(xiàn)有的教材和書籍關于手法的禁忌癥描述甚少,給初學者及從業(yè)者帶來很大困惑,不利于臨床應用。9完善手法的規(guī)范近年來關于中醫(yī)推拿的相關基礎和臨床研究不斷深入,推拿學科的發(fā)展取得了較大進步,但其理論體系仍需有進一步的完善。目前通用的推拿手法有100余種,各教材及辭典對具體手法的表述各執(zhí)一詞,缺少統(tǒng)一認識,只有完善相關手法規(guī)范化問題,才能使推拿學科更快更好地走向世界。按法是最早運用于推拿治療的手法之一,手法簡單,操作易行,臨床應用廣泛,但從現(xiàn)有的教材、書籍對其描述中發(fā)現(xiàn)存在諸多的問題。描述的混亂,顯示學科體系的不成熟,也妨礙了推拿學科的發(fā)展。如對手法的定義、手法作用力的大小、方向、頻率、