兒童橫紋肌肉瘤23例臨床分析

兒童橫紋肌肉瘤23例臨床分析

橫紋肌瘤（rhabhor）是一種起源于橫紋肌組織或橫向肌腱分化的原始間葉組織的腫瘤。臨床少見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道較少,因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,且其生長(zhǎng)迅速,局部浸潤(rùn)明顯,轉(zhuǎn)移早而廣泛,惡性程度很高,早期易誤診、漏診。為提高對(duì)其診治水平,現(xiàn)將我院1998年1月至2008年10月收治的23例橫紋肌肉瘤患兒臨床資料分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患兒主要資料情況回顧分析我院經(jīng)病理及免疫組化確診為橫紋肌肉瘤的23例患兒的臨床資料,包括:性別、年齡、發(fā)病至確診時(shí)間、腫瘤部位、伴隨癥狀、轉(zhuǎn)移情況、病理亞型、分期、治療、化療方案及預(yù)后。參照美國(guó)橫紋肌肉瘤研究組(IRS)的分期標(biāo)準(zhǔn),23例患兒中,I期2例,Ⅱ期4例,Ⅲ期8例,Ⅳ期9例。根據(jù)患兒病情分為3組:低危組,Ⅰ期(Rs非腺泡型),非生殖細(xì)胞性腫瘤;中危組,Ⅱ期、Ⅰ期Rs腺泡型,Ⅱ期Rs非腺泡型;高危組,Ⅲ期(Rs腺泡型),Ⅳ期。患兒的詳細(xì)臨床資料見(jiàn)表1。1.2治療方案的確定所有患兒均接受手術(shù)治療,其中手術(shù)與放、化療綜合治療19例。2002年前的患兒(8例)接受的化療方案以VDCA(長(zhǎng)春新堿+順鉑+環(huán)磷酰胺+阿霉素)、VAC(長(zhǎng)春新堿+放射線菌D+環(huán)磷酰胺)和VadrC(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)為主。2002年后的患兒(15例)接受的治療方案是美國(guó)腫瘤學(xué)中心研究組(COG)治療橫紋肌肉瘤的化療方案,中危組采取CDV(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)+IE(異環(huán)磷酰胺+依托泊甙)方案治療,第一次放療或手術(shù)在第12周進(jìn)行。如果先手術(shù)后放療,則放療在第21周進(jìn)行,若先放療后手術(shù),則手術(shù)在第21周進(jìn)行。該療程持續(xù)39周。高危組采用CT(環(huán)磷酰胺+托泊替康)+VAC(長(zhǎng)春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺)或CT+VAC+VCT(長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+托泊替康),如果在第3周患兒處于無(wú)反應(yīng)(NR)、部分緩解(PR)或完全緩解(CR),則繼續(xù)采用CT方案治療,若第3周患兒病情仍在進(jìn)展,則進(jìn)行VAC方案;如果在第6周,患兒對(duì)治療反應(yīng)良好(PR或CR),則在第6周開(kāi)始采用VCT和VAC兩方案交替治療。放療多為手術(shù)區(qū)及區(qū)域淋巴結(jié)的術(shù)后放療,放療總量為40~50Gy,每周5d,共4~5周完成。1.3統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2患兒免疫組織及生存期23例患兒中,男15例,女8例,男∶女為1.9∶1;發(fā)病年齡7個(gè)月至12歲,發(fā)病平均年齡5歲;確診時(shí)間1~7月,平均2.1月。原發(fā)于頭頸部14例,臀部及四肢4例,膀胱2例,腎臟1例,腹膜后1例,膽道1例。病理分型顯示:胚胎型21例(91%),腺泡型及多形型各1例。免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性率:波形蛋白(vimentin)染色82%,結(jié)蛋白(desmin)染色75%,肌紅蛋白(myosin)染色63%。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,其癥狀及體征因腫瘤原發(fā)部位、腫瘤大小、腫瘤壓迫及侵犯周圍組織、器官程度不同而各異,主要為腫瘤組織占位、壓迫、浸潤(rùn)后引起。19例手術(shù)、化療和放療綜合治療的患兒2年生存率為63%,單純手術(shù)或手術(shù)結(jié)合單一化療或放療的患兒生存期均未超過(guò)2年,僅1例ⅠB期患兒存活24月。2002年前患兒2年生存率為38%,2002年后為67%,較2002年前增加,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.806,P=0.221),見(jiàn)表2。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患兒2年生存率為86%,Ⅳ期患兒2年生存率為11%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.407,P=0.001)。見(jiàn)表3。3病理與免疫組化橫紋肌肉瘤是兒童軟組織惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種,惡性程度極高,占15歲以下兒童惡性腫瘤的4%~8%。該瘤可發(fā)生于人體各部位,無(wú)橫紋肌的部位也可發(fā)生,以頭頸部和泌尿生殖器官最易發(fā)生,其次為四肢、軀干、腹膜后,少見(jiàn)部位有膽道、肺、腎、大網(wǎng)膜等。橫紋肌肉瘤在組織學(xué)上可分為4個(gè)亞型:胚胎型、腺泡型、葡萄狀型、多形型。其中胚胎型是最常見(jiàn)的類型,占65%~80%,主要見(jiàn)于3~12歲兒童,好發(fā)于頭頸部和泌尿生殖道;葡萄狀型為胚胎型的變異型,半數(shù)發(fā)生在2歲以下;腺泡型多見(jiàn)于青年,好發(fā)部位為四肢和頭頸部;多形型罕見(jiàn)于兒童,易發(fā)生于成年人,好發(fā)于四肢,其次為軀干。本組病例中亦是胚胎型所占最多,占91%。橫紋肌肉瘤具有局部浸潤(rùn)性,多早期就易擴(kuò)散,經(jīng)血液或淋巴道轉(zhuǎn)移,除區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外,經(jīng)血流可侵犯骨、骨髓和肺,較少見(jiàn)的有肝、腦及乳腺轉(zhuǎn)移,且橫紋肌肉瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,所以多數(shù)患兒就診時(shí)腫瘤已經(jīng)有鄰近組織甚至遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移。本研究中Ⅲ期、Ⅳ期患兒占74%,符合此特點(diǎn)。CT、MRI可以評(píng)價(jià)腫瘤的范圍、大小,有助于明確病灶范圍及周圍浸潤(rùn)程度,對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤的殘余及復(fù)發(fā)具有意義,可作為定位診斷和選擇術(shù)式的重要依據(jù)。橫紋肌肉瘤的確診主要依靠病理檢查,組織學(xué)表現(xiàn)多為小圓細(xì)胞瘤,其診斷基于識(shí)別橫紋肌母細(xì)胞,尤其帶橫紋者,對(duì)于一些瘤細(xì)胞分化差或未分化,不易與其他腫瘤鑒別的病例,可行免疫組化檢查,有助于確定組織來(lái)源和明確診斷。目前臨床上常用肌動(dòng)蛋白(HHF-35)、desmin、myolobin及vemintin等免疫組化標(biāo)記,其中以vemintin、HHF-35,desmin敏感性較高,而myolobin特異性較高,目前認(rèn)為,myolobin為診斷橫紋肌肉瘤的代表性抗體,本研究病例中vimentin染色陽(yáng)性率最高,為82%,符合此特點(diǎn)。橫紋肌肉瘤的治療應(yīng)基于明確診斷和確切分期的基礎(chǔ)上,本組病例均進(jìn)行了病理及免疫組化明確診斷,不論手術(shù)活檢或穿刺活檢取病理標(biāo)本均對(duì)診斷至關(guān)重要,故臨床上應(yīng)盡早獲取病理標(biāo)本以明確診斷。治療應(yīng)采用手術(shù)、化療和選擇性放療的綜合性治療,如單純局部切除腫瘤易復(fù)發(fā),而采用手術(shù)、放療和化療的綜合治療則使復(fù)發(fā)率減少,生存率提高。橫紋肌肉瘤雖惡性程度高,但對(duì)早期化療很敏感,術(shù)前化療可以消除亞臨床轉(zhuǎn)移并使原發(fā)瘤體積減小,腫瘤細(xì)胞活性減低,減少手術(shù)中腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì),提高手術(shù)成功率,減少?gòu)?fù)發(fā),尤其是對(duì)于手術(shù)無(wú)法完全切除和已有多處轉(zhuǎn)移的患兒。除腺泡型外,Ⅰ期橫紋肌肉瘤可不行放療,Ⅱ~Ⅳ期則需放療。根據(jù)分期嚴(yán)格的手術(shù)、化療與放療綜合治療是使患兒長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。本研究23例患兒中,19例采用聯(lián)合治療,患兒2年生存率為63%,4例未采用聯(lián)合治療生存期均未超過(guò)2年。另1例ⅠB期患兒采用手術(shù)+化療治療后因骶骨復(fù)發(fā)死亡,1例ⅡB期患兒采用手術(shù)+放療+化療治療后因左胸壁復(fù)發(fā)死亡,故應(yīng)給予早期病例充分治療,防止復(fù)發(fā)。本研究中的病例2002年后采取了美國(guó)COG治療橫紋肌肉瘤的化療方案,患兒2年生存率由2002年前的38%增加到2002年后的67%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與例數(shù)較少有關(guān)。有報(bào)道常規(guī)綜合治療后,大劑量化療結(jié)合自體外周血干細(xì)胞移植及移植后免疫治療能夠有效降低橫紋肌肉瘤患兒復(fù)發(fā)率,可提高無(wú)病生存率及總生存率。目前,外周血造血干細(xì)胞由于具有收集方便、腫瘤污染少、排斥反應(yīng)低和造血功能恢復(fù)快、免疫重建早、感染出血并發(fā)癥低的特點(diǎn),已成為實(shí)體腫瘤的重要治療方法?，F(xiàn)大多數(shù)采用自體外周血干細(xì)胞移植,造血干細(xì)胞移植可以克服放、化療等預(yù)處理對(duì)造血系統(tǒng)的毒性作用,提高化療的劑量,增加對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷。橫紋肌肉瘤預(yù)后與腫瘤原發(fā)部位、病理分型及病變范圍(分期)有關(guān)。眼眶及泌尿生殖系橫紋肌肉瘤預(yù)后好,葡萄狀型預(yù)后較好,胚胎型預(yù)后中等,腺泡型及多形型預(yù)后差。分期對(duì)橫紋肌肉瘤的預(yù)后也至關(guān)重要,Ⅰ期病變長(zhǎng)期存活率可達(dá)80%~90%,Ⅱ期病變只有顯微鏡下腫瘤殘存而無(wú)局部擴(kuò)散者,3年存活率可達(dá)7