病毒性肺炎中的抗生素使用時(shí)機(jī)

南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院科室呼吸科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity重癥病毒性肺炎患者是否需要預(yù)防性使用抗生素？

發(fā)病季節(jié)：病毒性肺炎流行有季節(jié)性流感病毒：秋冬交替呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus,RSV)：每年或每隔1年的晚秋鼻病毒(Humanrhinovirus,HRV)：秋、春季流行副流感病毒(Parainfluenzavirus,PIV)、腺病毒(Adenovirus,ADV)：全年病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)臨床表現(xiàn)：難以區(qū)分，互相重疊當(dāng)“季節(jié)性流感”患者高熱3d伴咳嗽、咳痰、呼吸困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度懷疑重度甲流感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征血常規(guī)：病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，中性粒細(xì)胞比例正?；驕p低

細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征病毒性肺炎：間質(zhì)滲出性病變或支氣管周圍浸潤

細(xì)菌性肺炎：肺泡滲出性病變兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的浸潤，其比值達(dá)49%，甚至更高；細(xì)菌感染時(shí)會(huì)少量病人（8%）單單表現(xiàn)為間質(zhì)性疾病

病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-影像學(xué)RuuskanenO,LahtiE,JenningsLC,MurdochDR.Viralpneumonia.

Lancet,2011,377:1264–1275.單憑胸部影像學(xué)不能診斷病毒性肺炎重型甲型H1N1流感病毒病原學(xué)診斷依賴于病毒培養(yǎng)、抗原檢測、血清學(xué)檢測、核酸檢測等方法國外發(fā)達(dá)國家的臨床實(shí)驗(yàn)室，病毒檢測技術(shù)均比較成熟國內(nèi)病毒檢測技術(shù)普及程度低，全國的大型綜合醫(yī)院大多沒有常規(guī)進(jìn)行臨床呼吸道病毒檢測，呈現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)現(xiàn)象。少數(shù)開展病毒檢測的醫(yī)院，病毒檢測手段相對(duì)單一，較少應(yīng)用病毒診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”－病毒分離，多數(shù)僅應(yīng)用一至兩種病毒學(xué)檢測方法，如免疫熒光（IF）檢測呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物學(xué)技術(shù)檢測病毒核酸或血清學(xué)試驗(yàn)檢測病毒特異性IgM抗體等。但都部分地受到敏感性低、價(jià)格昂貴、商品化試劑缺乏、實(shí)驗(yàn)場地的特殊要求等限制。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷鑒別診斷細(xì)菌與病毒混合感染或病毒感染后發(fā)生細(xì)菌二重感染的現(xiàn)象，混合感染比例各有不同

在1957、1968年流感流行期間，研究人員發(fā)現(xiàn)致死性肺炎的病人中，70％存在繼發(fā)性細(xì)菌感染Falsey等發(fā)現(xiàn)40%的住院病毒性感染病人確診有細(xì)菌感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引起疾病呼吸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞對(duì)重疊感染起到主要協(xié)同作用還有一部分細(xì)菌性CAP可能出現(xiàn)在病毒感染之后，只是由于病毒在初始幾天內(nèi)已經(jīng)被清除，在診斷時(shí)未被檢測到病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染與重癥肺炎有明顯相關(guān)性存在細(xì)菌與病毒混合感染多見于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加混合感染比病毒或細(xì)菌單獨(dú)感染能夠引起更嚴(yán)重的疾病FalseyAR,etal.Bacterialcomplicationsofrespiratorytractviralillness:acomprehensiveeva