腹部外傷患兒的處理

腹部外傷患兒的處理許曉娜

在1-15歲的死亡兒童中，約一半是創(chuàng)傷導(dǎo)致，而因創(chuàng)傷入院的小兒中約10%有腹部損傷，多數(shù)腹部創(chuàng)傷同時(shí)伴有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如實(shí)質(zhì)性臟器損傷可因大出血而導(dǎo)致死亡，空腔臟器受損破裂可因嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命，因此早期正確的診斷和處理是降低腹部創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。一、小兒腹部解剖特點(diǎn)小兒腹部的解剖特點(diǎn)決定了其易于受到傷害；交通事故是導(dǎo)致傷害的最主要原因。小兒腹部隆凸，前后徑短，腹壁薄，腹肌力量差，松懈的腹壁無保護(hù)性，抗衡或減弱外力的力量差。小兒膈肌平坦，肋弓高位，腹腔中固體器官體積相對(duì)大，肝脾下級(jí)低于肋弓，缺乏有效的保護(hù)，防御能力差。小兒腹腔臟器柔嫩，輕微外傷即可受傷。小兒這些特有的解剖特點(diǎn)，決定了當(dāng)遭受同等外力時(shí)，兒童較成人更易發(fā)生腹部閉合性損傷。二、腹部外傷分類與病因

閉合性腹部外傷

小兒常見的損傷類型，占95％。致傷原因多為交通事故及生活外傷。小兒腹腔內(nèi)臟損傷以實(shí)質(zhì)性臟器為主，其中肝和脾外傷最常見。

開放性腹部外傷

此類損傷在小兒少見，僅占5％，致傷原因多為銳器致傷，而火器傷、爆炸傷較少發(fā)生于小兒。

1、交通事故是導(dǎo)致小兒腹部損傷的主要病因，占腹部損傷的70％左右，交通事故致傷包括兩種情景的損傷。

◆機(jī)動(dòng)車撞傷：指兒童在戶外活動(dòng)時(shí)被行馳的汽車撞傷，稱之為“車撞人”，這是引起小兒腹部損傷的首位病因。

◆機(jī)動(dòng)車事故：指兒童坐在行馳的汽車內(nèi)，機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通意外，如撞車、翻車、急剎車等，造成車內(nèi)人員受傷，稱之為“人撞車”。在發(fā)達(dá)國(guó)家這是兒童創(chuàng)傷的首位因素。在我國(guó)占到腹部致傷原因中的12％。

2、墜落傷：高處墜落是兒童腹部損傷的第二位原因。占致傷原因的10％。

3、自行車傷：自行車造成的腹部損傷以自行車扶手?jǐn)D壓、撞擊腹部臟器常見。

4、消化道異物小兒特有的致傷原因，多發(fā)生于嬰幼兒，可造成消化道梗阻、出血、穿孔。 5、產(chǎn)傷小兒特有的致傷原因，新生兒分娩時(shí)受狹窄的產(chǎn)道擠壓，或助產(chǎn)、人工呼吸手法不當(dāng)，可引起腹腔臟器損傷。三、腹部外傷臨床表現(xiàn) 全身狀況的密切觀察對(duì)于腹部外傷病情判斷至關(guān)重要；同時(shí)應(yīng)注意局部體征及系統(tǒng)的變化。

◆神志

表現(xiàn)為哭鬧、驚恐、躁動(dòng)、拒絕回答問題，為判斷小兒神志的改變帶來一定的困難。若傷后患兒即哭鬧，能夠正確回答姓名、年齡等簡(jiǎn)單問題，則為神志清楚的表現(xiàn)。若患兒不哭不鬧、呼喚不醒、抱起無反應(yīng)，則診為神志不清。 ◆面色

觀察有無蒼白，查看呼吸是否平穩(wěn)，觸摸手足是否濕冷，測(cè)量脈搏與血壓，早期因疼痛脈搏加快，血壓正?；蚱撸院蠡謴?fù)正常；如有失血，隨失血量的增加脈搏再次加快，但變?nèi)?，可發(fā)生血壓下降，甚至休克。 ◆休克

小兒腹腔臟器損傷后，休克發(fā)生早、進(jìn)展快、程度重。小兒休克早期可表現(xiàn)與平常反差極大。燥動(dòng)不安，多說多語，從床上掙扎坐起，不配合治療。晚期休克表現(xiàn)為表情淡漠、沉默不語、意識(shí)喪失。兒童低血容量休克的征象是心動(dòng)過速、肢端厥冷、脈搏細(xì)弱。繼之血壓下降、神志遲鈍、面色蒼白、全身冷汗。局部體征

◆傷口

◆腹部體征 ●腹脹

是小兒腹部損傷常見的臨床表現(xiàn)。

●腹膜刺激征

腹部壓痛、肌緊張、反跳痛是腹部損傷的常見征象。 ●腸鳴音

對(duì)于判斷小兒腹部損傷嚴(yán)重程度極有幫助，腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷導(dǎo)致腹內(nèi)積血及空腔臟器損傷導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，都可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。 ●腹痛

腹痛是腹部臟器損傷首發(fā)和主要的癥狀，實(shí)質(zhì)臟器損傷引起的腹痛范圍局限、程度較輕，而空腔臟器損傷所致的腹痛范圍廣泛、疼痛嚴(yán)重。

消化道癥狀小兒消化道敏感性強(qiáng)，輕微刺激就可引起惡心、嘔吐。腹部損傷后惡心、嘔吐為常見癥狀，空腔臟器損傷此癥狀更為明顯。泌尿系統(tǒng)癥狀血尿提示有泌尿系統(tǒng)損傷。下腹受傷后無尿，膀胱叩診無實(shí)音，可能有膀胱破裂。四、相關(guān)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷致腹腔內(nèi)出血有診斷意義。若紅細(xì)胞壓積小于30％，為休克即將發(fā)生的跡象，提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。

2、血淀粉酶：胰腺損傷病人，血清淀粉酶增高。 肝功能檢查：肝膽損傷病人，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均可增高，并可作為判斷愈合的指標(biāo)。

3、尿常規(guī)：鏡下血尿應(yīng)考慮泌尿系損傷，尿淀粉酶增高考慮胰腺損傷。 影像學(xué)檢查

●X線攝影

是腹部創(chuàng)傷的常規(guī)檢查方法。

●腹部超聲檢查

B超已成為小兒腹部損傷的首選檢查方法。

●腹部CT檢查

CT檢查可以提供精確的損傷部位、范圍、程度的信息，具有高度敏