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急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓1整理ppt內(nèi)容溶栓的原理時(shí)間窗的選擇藥物劑量的選擇適應(yīng)癥和禁忌癥溶栓過程中的本卷須知并發(fā)癥及相關(guān)處理2整理ppt溶栓原理Astrup等于1981年提出缺血半暗帶理論,該理論認(rèn)為缺血性腦卒中病灶由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成,二者之間是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)換過程,如果能及時(shí)恢復(fù)血供,缺血半暗帶的大局部腦細(xì)胞可以防止缺血性壞死,缺血半暗帶腦細(xì)胞的可逆性是急性缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)根底。Stroke,1981,
12(6):723-
7253整理ppt溶栓原理研究顯示,缺血的周邊存在半暗帶,血流仍處在泵衰竭閾值之上,神經(jīng)功能缺損或根本喪失,但神經(jīng)元仍然存活,假設(shè)能在有效時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血供,可以防止半暗帶大局部腦細(xì)胞缺血性壞死。靜脈溶栓治療可以使閉塞的血管再通,恢復(fù)腦血流,從而挽救缺血半暗帶,最終降低缺血性腦卒中的病死率及致殘率,是目前國際公認(rèn)缺血性卒中最有效的治療方法。Stroke,2006,
37(5):1334-
13394整理ppt5整理ppt6整理pptTimeisbrain〔3h/3-4.5h/6h?)7整理ppt8整理ppt溶栓時(shí)間窗的選擇接受靜脈溶栓藥物的時(shí)間越短,治療效果越好,目前得到全世界認(rèn)可的靜脈溶栓治療時(shí)間窗是3.0h以內(nèi),至于4.5h時(shí)間窗的理論并未到達(dá)完全統(tǒng)一。ECASS-Ⅲ〔2021〕和卒中登記研究〔SITS,2021〕研究比較了患者發(fā)病后3.0~4.5h與3.0h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療的療效及平安性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組任何預(yù)后指標(biāo)均無差異,提示阿替普酶AIS發(fā)病后3.0~4.5h使用仍然平安和有效的。NewEnglJMed,2021,359(13):1317-1329.Lancet,2021,375(9727):1695-1703.9整理ppt溶栓時(shí)間窗的選擇2021年發(fā)表的IST-3研究說明發(fā)病6.0h內(nèi)靜脈溶栓治療AIS可能是平安有效的。盡管靜脈溶栓早期(7d內(nèi))增加了病死率,但最終病死率沒有改變。2021年美國發(fā)表的AIS早期管理指南采用ECASS-Ⅲ研究結(jié)論,不建議對于發(fā)病超過4.5h的AIS患者實(shí)施靜脈溶栓,也不推薦使用除rt-PA外的其他任何靜脈溶栓藥物。Lancet,2021,379(9834):2352-2363.Stroke,2021,44(3):870-947.10整理ppt溶栓時(shí)間窗的選擇對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)〔Ⅰ級推薦,A級證據(jù)〕和3-4.5h〔Ⅰ級推薦,B級證據(jù)〕的患者,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者,盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。中國急性缺血性腦卒中診治指南2021,中華神經(jīng)科雜志,2021,48〔4〕:246-257.11整理ppt藥物劑量的選擇2021年歐洲卒中組織(ESO)對靜脈溶栓的最新指南更新推薦rt-PA,0.9mg/kg靜脈滴注,最大劑量90mg,用于AIS發(fā)病后4.5h內(nèi)。日本靜脈溶栓登記研究提示,0.6mg/kg治療AIS對日本患者可能平安有效,但缺乏與撫慰劑或與標(biāo)準(zhǔn)劑量的對照研究。Stroke,2021,39(12):3316-3322.Stroke,2021,41(9):1984-198912整理ppt藥物劑量的選擇中國急性缺血性腦卒中診治指南2021推薦rt-PA的使用劑量0.9mg/kg〔最大劑量為90mg〕,其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注,其余90%持續(xù)滴注lh。注射用阿替普酶(rt-PA)分為20mg,50mg兩種劑型,我們科里是50mg劑型。中國急性缺血性腦卒中診治指南2021,中華神經(jīng)科雜志,2021,48〔4〕:246-25713整理ppt靜脈溶栓適應(yīng)癥1〕年齡18-80歲。2〕臨床診斷急性缺血性卒中,且神經(jīng)功能缺損程度比較嚴(yán)重〔美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS在6~22分〕,如有明顯癱瘓,肌力應(yīng)低于IV級。3〕發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時(shí)間<4.5h。4〕腦CT檢查排除顱內(nèi)出血,且無早期大面積腦堵塞影像學(xué)改變。5〕患者或其家屬簽署知情同意書。14整理ppt補(bǔ)充說明2021年“中國專家共識〞對于>80歲患者的rt-PA靜脈溶栓,也給出了明確的積極靜脈溶栓推薦,但其效益主要來自于時(shí)間窗<3h的亞組。2021-01-31美國卒中協(xié)會正式發(fā)布了更新的〔急性缺血性卒中早期管理指南〕指出針對時(shí)間窗3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓推薦沒有年齡上限,不應(yīng)受藥物說明書年齡上限的制約。對于時(shí)間窗內(nèi)小卒中和快速好轉(zhuǎn)的患者,“中國專家共識〞和“美國指南〞一致認(rèn)為,可以考慮rt-PA靜脈溶栓,由于研究據(jù)不多,因此推薦和證據(jù)級別均不高。輕微的體征及迅速改善的病癥作為相對禁忌證列入AHA指南,但未被列入歐洲指南。15整理ppt靜脈溶栓禁忌癥1〕有活動(dòng)性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù)。2〕神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善〔TIA〕。3〕發(fā)病時(shí)間無法確定,發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時(shí)間超過4.5小時(shí)。4〕神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致。5〕既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史。16整理ppt靜脈溶栓禁忌癥6〕最近三個(gè)月有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷史;最近三周有消化道、泌尿系統(tǒng)等臟器出血史;最近二周有外科手術(shù)病史;最近一周有腰穿或不宜壓迫止血的動(dòng)脈穿刺史;妊娠。7〕有明顯的出血傾向:血小板計(jì)數(shù)<100x10^9/l;APTT高于正常上限;INR>1.58〕血糖<2.7mmol/l9〕嚴(yán)重的高血壓未能很好控制,收縮壓>180mmhg,或舒張壓>100mmhg10〕頭顱CT顯示早期梗死低密度影>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。17整理ppt卒中急診流程——“黃金1小時(shí)〞到院到給藥時(shí)間≤60分鐘:“黃金1小時(shí)〞評價(jià)和治療急性卒中T=0疑似卒中患者到達(dá)醫(yī)院急診或門診就診≤10min接診醫(yī)生開始評估(包括病史,實(shí)驗(yàn)室檢查NIHSS評分等)≤15min急性卒中小組到達(dá)評估病情≤25min啟動(dòng)頭CT掃描≤45minCT&實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)≤60min適宜患者給予rt-PA靜脈藥物治療18整理ppt19整理ppt20整理ppt溶栓后的本卷須知下床活動(dòng)問題:用藥后嚴(yán)格臥床24h,其后再評價(jià)。復(fù)查CT時(shí)機(jī):如果病情出現(xiàn)惡化〔頭疼、惡心嘔吐、肢體癱瘓明顯加重〕應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,平穩(wěn)那么24h后復(fù)查。神經(jīng)功能惡化的處理:重新評定,安排急診CT,急診查凝血功能。21整理ppt用藥本卷須知溶栓前使用抗血小板藥物治療不是禁忌癥,現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)提示未增加病癥性出血的風(fēng)險(xiǎn),但是使用抗凝藥物是禁忌癥。24h后復(fù)查CT無出血可使用抗血小板藥物或低分子肝素。溶栓24h后口服拜阿司匹林150-300mgx10d維持量75-150mg,輕度皮膚黏膜及胃出血,出血停止一周后給予維持量,不耐受可改為氯吡格雷。22整理ppt并發(fā)癥的預(yù)防及處理顱內(nèi)及其他臟器出血血管再閉塞缺血再灌注損傷23整理ppt顱內(nèi)出血發(fā)生率約為6.4-19.8%。是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。多發(fā)生在梗死的中心區(qū)域。有病癥的出血通常發(fā)生在溶栓后的24-36h。溶栓后不合理用藥〔如肝素〕可誘發(fā)。24整理ppt繼發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素年齡:每增加10歲,出血率增加1.3%,可能與老年患者的微血管病變,尤其是血管淀粉樣變性有關(guān)。給藥時(shí)間:時(shí)間窗內(nèi)溶栓的出血發(fā)生率低于10%。藥物劑量:溶栓藥物劑量越大,越容易出血。CT早期梗死表現(xiàn):大面積堵塞,即使溶栓血管也難再通,且會使致死性顱內(nèi)出血增加。25整理ppt繼發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度:NINDS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NIHSS評分>20分的患者出血概率是NIHSS評分<5分患者的11倍。血壓:血壓越高,越容易繼發(fā)出血。血糖:有研究認(rèn)為血糖>11.1mmol/l的患者溶栓后出血率為25%。如血糖>22.2mmol/l是禁忌癥。房顫:是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但不是禁忌癥。26整理ppt顱內(nèi)出血的可能機(jī)制繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙。缺血早期血管壁已經(jīng)受損,恢復(fù)血供后,由于通透性增高而使血液滲出。梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。27整理ppt28整理ppt29整理ppt出血的處理原那么靜脈/動(dòng)脈穿刺點(diǎn):壓迫止血。皮膚黏膜出血:單純的瘀點(diǎn)瘀斑一般不需要處理,可預(yù)防性使用抗生素防止感染。胃腸道/腹腔出血:血壓下降,休克,輸血,凝血功能檢查,消化內(nèi)科會診。顱內(nèi)出血:按原發(fā)性腦出血處理,CT隨診,凝血障礙糾正后可考慮外科手術(shù)治療,一般按原發(fā)性ICH處理。30整理ppt血管再閉塞病因及可能機(jī)制:溶栓后血管再閉塞的機(jī)率約為10%-20%??赡芘c溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位至栓塞遠(yuǎn)端的血管,微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。血栓溶解的同時(shí),原有斑塊仍存在,殘留血栓具有高度致栓性,是血栓擴(kuò)大和再形成的根源。溶栓時(shí)通過激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成,并直接激活血小板,導(dǎo)致血漿和栓子局部高凝狀態(tài)。31整理ppt血管再閉塞的處理原那么再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關(guān),溶栓后的抗栓治療成為解決再閉塞的關(guān)鍵。拜阿司匹林:溶栓24h后口服拜阿司匹林150-300mgx10d,維持量75-150mg。低分子肝素/華法林:溶栓24h后無繼發(fā)出血時(shí)使用。32整理ppt缺血再灌注損傷可表現(xiàn)為頭痛,惡心,嘔吐,神經(jīng)功能缺損病癥加重。損傷機(jī)制:恢復(fù)灌注后缺血半暗帶腦組織并不能完全利用氧,過氧化脂質(zhì)含量增高,致使氧自由基集聚及代謝異常,加重細(xì)胞損害。微血管通透性改變,細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流,線粒體受到破壞,離子泵衰竭,神經(jīng)損害加重。33整理ppt血管再通=血管再灌注?血管再通:指動(dòng)脈閉塞處恢復(fù)血流,影像學(xué)上表現(xiàn)原先局部閉塞的血管再次出現(xiàn)血流通過,但它并不反映閉塞血管遠(yuǎn)端床或所支配的組織是否有血流的恢復(fù)。再灌注:指閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床恢復(fù)血流。大的血管閉塞中,由于遠(yuǎn)端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞,再通后無組織再灌注,稱為無復(fù)流現(xiàn)象,故再通不一定再灌注。如果有充分的側(cè)支循環(huán),即使無再通,局部腦組織也有較好的血液供給,不會有腦組織損傷。再灌注提示臨床療效,獨(dú)立于血管再通;血管再通所產(chǎn)生的臨床作用是通過再灌注實(shí)現(xiàn)的。34整理ppt缺血再灌注損傷處理去除自由基:自由基去除劑可防止脂質(zhì)過氧化,減輕再灌注損傷,如依達(dá)拉奉??寡字委煟涸S多患者出現(xiàn)發(fā)熱反響,可對癥抗炎治療。亞低溫:亞低溫〔32°-35°〕對再灌注損傷有一定的保護(hù)作用。35整理ppt我科3例腦梗死靜脈溶栓患者介紹1、患者,張XX,男,62歲。因“突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體乏力3小時(shí)〞于2021-9-1日10:30時(shí)入院,血壓160/80mmhg,血糖16mmo/l,腦DWI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死灶腦梗死,NIHSS評分6分,于11:00rt-PA溶栓,溶栓后言語功能好轉(zhuǎn),但左上肢遠(yuǎn)端肌力較前加重,NIHSS評分6分,24h后復(fù)查頭顱CT未見出血。一周后恢復(fù)良好,NIHSS評分3分,轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。36整理ppt2、患者伍XX,男性,68歲,因“左側(cè)肢體無力3小時(shí)〞于2021年9月19日上午8時(shí)入院,首次NIHSS評分15分,急診頭顱CT、血PT和血常規(guī)均正常,符合溶栓標(biāo)準(zhǔn),家屬簽字同意后予以rt-PA溶栓,首劑6mg靜脈注入,余下57mg于1h內(nèi)泵入,靜脈溶栓結(jié)束NIHSS評分13分,11點(diǎn)50再次NIHSS評分3分,病癥緩解明顯,下午3時(shí)30分患者出現(xiàn)頭昏,言語不清,再次肢體無力加劇,再次NIHSS評分8分,頭DWI證實(shí)橋腦偏右側(cè)急性梗死灶,復(fù)查頭顱CT未見出血,二周前好轉(zhuǎn)出院〔NIHSS評分7分〕。37整理ppt3、楊xx,女,73歲。因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體乏力2小時(shí)余〞于2021年9月24日下午17:40時(shí)
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