登革熱蚊幼調(diào)查表及個案調(diào)查表

附表4登革熱媒介伊蚊監(jiān)測點調(diào)查統(tǒng)計報表監(jiān)測點名稱秀中社區(qū)衛(wèi)生服務站月日調(diào)查地點調(diào)查戶數(shù)陽性戶數(shù)使用時間使用地點合計容器蚊幼指數(shù)經(jīng)緯度永久性容器暫時性容器室外室內(nèi)數(shù)＋數(shù)＋數(shù)＋數(shù)＋數(shù)＋BICIHI經(jīng)度緯度0930第一磚廠300200650203001150000注：1.“＋”指有伊蚊幼蟲孳生的容器數(shù)2.BI（布雷圖指數(shù)）＝合計陽性容器數(shù)/調(diào)查戶數(shù)×100,CI（容器指數(shù)）＝合計陽性容器數(shù)/合計容器數(shù)×1003.HI（房屋指數(shù)）＝陽性戶數(shù)/調(diào)查戶數(shù)×100,4.千人指數(shù)＝伊蚊幼蟲或蛹陽性容器數(shù)/檢查房屋內(nèi)人數(shù)×1000.填表日期：_2014__年09_月_30日調(diào)查單位（蓋章）：_____填表人：_梁玉花附表1發(fā)熱病人/登革熱（登革出血熱）個案調(diào)查表縣（市）名稱：國標碼：□□□□□□病例編號：□□□□□一、基本情況1.患者姓名：_________（如患者年齡<14歲，則家長姓名：_____________）2.性別：1男，2女□3.年齡：_____歲□□□4.民族：1漢族，2壯族，3維吾爾族，4其他少數(shù)民族□5.職業(yè)：□□（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員（7）商業(yè)服務（8）醫(yī)務人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務待業(yè)（17）其他6．所在單位：___________________________________；聯(lián)系電話：_________________7．家庭住址：____?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）____縣（市區(qū)）____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/居委會）____村（街道）二、發(fā)病情況1.發(fā)病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2.就診日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3.發(fā)病地點：_________________________________________4.住院醫(yī)院：____________________5.住院號：_____________________□□□□□□6.住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7.出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8.入院診斷：1登革熱疑似病例，2臨床診斷病例，3實驗室確診病例，4其他□9.臨床診斷日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10.出院診斷：1登革熱疑似病例，2臨床診斷病例，3實驗室確診病例，4其他□11．臨床分型：1典型，2輕型，3重型，4其他□12.轉(zhuǎn)歸：1痊愈，2好轉(zhuǎn)，3死亡（日期：______年____月____日）□三、癥狀和體征及一般實驗室檢查1.起病急：1是，0否□2.乏力：1有，0無□3.發(fā)熱：1有，0無□如有，則熱型為：1雙峰熱，2稽留熱，3馳張熱，4其他□4.頭痛：1有，0無□5.顏面潮紅：1有，0無□6.眶后痛：1有，0無□7.肌痛：1有，0無□8.關(guān)節(jié)痛：1有，2無□9.胸紅：1有，0無□10.結(jié)膜出血：1有，2無□11.鼻衄：1有，2無□12.牙齦出血：1有，2無□13.嘔血：1有，2無□14.便血：1有，2無□15.血尿：1有，2無□16.嘔吐：1有，2無□17.結(jié)膜充血：1有，2無□18.眼瞼浮腫：1有，2無□19.黃疸：1有，2無□20.皮膚出血點：1有，2無□如有，則出血點為：1散在，2條/線狀，3簇狀，4其它_________□21.皮疹：1有，2無□如有，則皮疹為：1斑丘疹，2麻疹樣皮疹條/線狀，3猩紅熱樣皮疹簇狀，4紅斑疹，5其它_皮疹部位：1全身，2四肢，3軀干，4面部□22.煩躁：1有，2無□23.昏迷：1有，2無□24.休克：1有，2無□25.肝大：1有，2無□26.脾大：1有，2無□27.淋巴結(jié)大：1有，2無□28.束臂試驗:1陽性，2陰性，3未做此項檢查，4不詳□29.白細胞計數(shù)：1正常，2增多，3減少，4未做此項檢查□30.中性粒細胞（％）：□□31.淋巴細胞（％）：□□32.血小板減少：1有，2無，3未做此項檢查□33.紅細胞壓積：□□34.出血時間：1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳□35.凝血時間：1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳□36.腦脊液：1正常，2異常，3未做此項檢查□37.尿常規(guī)：1正常，2異常，3未做此項檢查□38.肝功能：1正常，2異常，3未做此項檢查□四、血清學及病原學檢測結(jié)果（未做者請注明為“未做”）項目標本采集時間檢測方法檢測結(jié)果登革抗體IgGIgM登革病毒分離登革病毒抗原五、病例分類1.是否首例：1是，2否□2.病例類別：1輸入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例□3.病例分類：1疑似病例，2，臨床診斷病例，3實驗室診斷病例□六、既往史1.過去身體是否健康：1是，2否□2.既往是否患過登革熱或“乙腦”：1是，2否□3.乙腦疫苗接種：1是，2否□七、接觸史及有關(guān)因素調(diào)查1.發(fā)病前2周內(nèi)是否有外出（或旅游）史：1是，2否□如是，到何地：___________；外出時間：天□返回時間：____年____月____日□□□□/□□/□□2.發(fā)病后到過何處：____________________；停留時間：________天□□3.病家及院內(nèi)人口：3.10～4歲________人□3.25～9歲________人□3.310～19歲______人□3.420～29歲______人□3.530～39歲______人□3.640～49歲______人□3.750～59歲______人□3.860歲及以上____人□4.有無家庭其他成員出現(xiàn)過類似癥狀：1有，0無，9不詳