北京市殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請(qǐng)表

北京市殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)業(yè)務(wù)類型業(yè)務(wù)類型□卡新辦□卡殘損換新□卡補(bǔ)辦□基本資料更新□卡注銷申請(qǐng)人基本信息姓名性別□男□女出生日期殘疾證號(hào)民族文化程度□博士研究生□碩士研究生□大學(xué)本科□大?！踔袑！跫夹！醺咧小醭踔小跣W(xué)□識(shí)字但未上過學(xué)□不識(shí)字婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶戶口性質(zhì)□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)戶籍地地址區(qū)/縣街（鄉(xiāng)/鎮(zhèn)）社區(qū)/村局部地名路樓牌號(hào)住戶號(hào)居住地地址區(qū)/縣街（鄉(xiāng)/鎮(zhèn)）社區(qū)/村局部地名路樓牌號(hào)住戶號(hào)戶籍地郵政編碼居住地郵政編碼固定電話移動(dòng)電話電子郵箱監(jiān)護(hù)人/代辦人基本信息□代辦人□監(jiān)護(hù)人（簽字/手?。┬詣e□男□女聯(lián)系方式固定電話移動(dòng)電話身份證號(hào)與本人關(guān)系申請(qǐng)人聲明及簽名本人同意以下聲明：1.以上填寫內(nèi)容完全屬實(shí)；2.本人已充分了解《北京市殘疾人服務(wù)一卡通辦理和使用說明》，愿意遵守其全部?jī)?nèi)容。申請(qǐng)人簽名：年月日代辦人簽名：年月日

北京市殘疾人基礎(chǔ)信息登記表姓名____________________身份證號(hào)_______________________教育信息畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)專業(yè)學(xué)業(yè)完成情況○在?！甬厴I(yè)○肄業(yè)○輟學(xué)○其他（私塾、自學(xué)等其他方式獲得某種文化程度）受義務(wù)教育情況○普通教育學(xué)校普通班○普通教育學(xué)校特教班○特殊教育學(xué)校○其他________特長(zhǎng)□音樂□戲劇□美術(shù)□書法□體育□文學(xué)□醫(yī)務(wù)□計(jì)算機(jī)□家電修理

□外語□法律□攝影□其他________就業(yè)信息在業(yè)狀態(tài)○在職在崗○在職不在崗○在農(nóng)村從事生產(chǎn)勞動(dòng)○未工作○其他_________在業(yè)形式○集中就業(yè)（福利企業(yè)）○按比例就業(yè)○個(gè)體就業(yè)○社區(qū)就業(yè)○其他_________所在單位單位性質(zhì)○黨政機(jī)關(guān)○企業(yè)單位○事業(yè)單位○人民團(tuán)體（群眾團(tuán)體、社會(huì)團(tuán)體）○民辦非企業(yè)單位○軍隊(duì)○其他________________未工作原因○在校學(xué)生○離退休○料理家務(wù)○喪失勞動(dòng)能力○畢業(yè)后未工作○因單位原因失去原工作○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○不想工作○其他________________未工作者主要生活來源○離退休金○領(lǐng)取基本生活費(fèi)○家庭其他成員供養(yǎng)○財(cái)產(chǎn)性收入○保險(xiǎn)收入

○其他________________住房信息住房建筑面積_________平方米住房來源○自有○租賃○借用○其他_____________房屋類型○樓房○平房房屋結(jié)構(gòu)○鋼筋混凝土○磚混結(jié)構(gòu)○磚木結(jié)構(gòu)○其他_______經(jīng)濟(jì)狀況信息年度個(gè)人收入（元/年）家庭人均收入（元/年）社會(huì)保障信息基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)○正?！鸩徽！鹜＠U○無失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)○正?！鸩徽！鹜＠U○無基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)○正常○不正?！鹜＠U○無生育保險(xiǎn)繳費(fèi)○正?！鸩徽！鹜＠U○無工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)○正?！鸩徽！鹜＠U○無是否參加農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)○是○否醫(yī)療費(fèi)性質(zhì)○公費(fèi)○自費(fèi)○醫(yī)保○其他_______________參加大病統(tǒng)籌情況類型○城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)○新型農(nóng)村合作醫(yī)療○無個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額元/年享受最低生活保障情況類別○全額○差額○城鎮(zhèn)重殘人生活困難補(bǔ)助○無金額________________元/月享受殘疾人就業(yè)保障金生活補(bǔ)助情況○城鎮(zhèn)特困殘疾人生活困難補(bǔ)助○城鎮(zhèn)待業(yè)殘疾人生活困難補(bǔ)助

○農(nóng)村特困殘疾人生活困難補(bǔ)助○無固定性收入重殘無業(yè)人員生活補(bǔ)助○無是否享受托養(yǎng)服務(wù)○是○否享受其他社會(huì)保障情況名稱金額（元/月）來源

接受救助信息上學(xué)救助救助類型○本人接受救助○子女接受救助折合金額_______元救助提供者○政府○社會(huì)○個(gè)人○其他_________住房救助救助類型○廉租房（實(shí)物配租）○廉租房（租金補(bǔ)貼）○危舊房翻建○為無房戶建房○其他_______折合金額_______元救助提供者○政府○社會(huì)○個(gè)人○其他_________醫(yī)療救助救助類型○城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療救助○農(nóng)村居民基本醫(yī)療救助○其他_________折合金額_______元救助提供者○政府○社會(huì)○個(gè)人○其他_________接受其他臨時(shí)救助情況救助項(xiàng)目名稱折款（元）獲得時(shí)間救助提供者

家庭成員信息姓名身份證號(hào)與本人關(guān)系身體狀況工作單位及職務(wù)是否殘疾與本人關(guān)系填代碼：1.配偶2.子女3.孫子女4.父母5.祖父母6.兄弟姐妹7.其他身體狀況填代碼：1.身體健康2.基本能保證正常的生活工作3.不能正常工作或生活不能自理4.說不準(zhǔn)需求信息（以下需求信息僅作為情況了解之用，不表示需求一定會(huì)得到無償滿足）康復(fù)康復(fù)醫(yī)療□醫(yī)療診斷□殘疾評(píng)定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□人工耳蝸植入□肢體矯形手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□其他__功能訓(xùn)練視力：□盲人定向行走訓(xùn)練□日常生活技能訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練

□低視力視功能訓(xùn)練□其他____________聽力語言：□聽覺言語能力訓(xùn)練□言語矯治□雙語訓(xùn)練□手語指導(dǎo)□其他__肢體：□運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□其他____________智力：□運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理能力訓(xùn)練□語言交流訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練□其他____________精神：□工（農(nóng)）療□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛（體）療□其他__________心理服務(wù)□心理咨詢□心理治療□家庭成員心理支持□其他____________知識(shí)普及□培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長(zhǎng)學(xué)?！跗占白x物□知識(shí)講座□公益活動(dòng)

□社會(huì)宣傳□其他____________轉(zhuǎn)介服務(wù)□康復(fù)醫(yī)療□功能訓(xùn)練□輔助器具□心理服務(wù)□信息服務(wù)□知識(shí)普及□其他__輔助器具肢體：□矯形器□假肢□助行器□輪椅□可調(diào)手杖□四腳手杖□腋拐□肘拐

□彈力圍腰□護(hù)理坐墊□生活自助具□浴椅□坐便器□其他____________視力：□盲表□盲杖□聲光盲杖□語音電話□語音計(jì)算器□語音溫度計(jì)□助視器

□盲人寫字板□專用文具□其他____________聽力：□耳背式助聽器□盒式助聽器□人工耳蝸□閃光門鈴□震動(dòng)鬧鐘□其他______智力：□智障兒童玩教具□其他____________救助□最低生活保障□廉租住房□危房改造□醫(yī)療救助□本人就學(xué)資助□子女就學(xué)資助

□法律援助或司法救助□其他____________培訓(xùn)□計(jì)算機(jī)□工藝美術(shù)□陶藝蠟染□攝影□家電維修□服裝制作□手工編織□園林花卉□美容美發(fā)□面點(diǎn)刀工冷葷□烹飪□洗衣家政□其他____________扶持□扶持種養(yǎng)業(yè)□扶持個(gè)體就業(yè)或開業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□其他____________就業(yè)□