護士執(zhí)業(yè)證書申領表、首次注冊表

PAGEPAGE2附件1中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書申領表縣（區(qū)）：年月日姓名性別出生年月日民族籍貫黨派關系工作單位單位地址身份證號郵政編碼聯(lián)系電話畢業(yè)學校所學專業(yè)西醫(yī)護理（）中醫(yī)護理（）助產(chǎn)士（）其它（）畢業(yè)時間參加工作年月開始從事護理工作年月主要學歷西醫(yī)護理本科（）大專（）中專（）衛(wèi)職校（）職校護士班（）中醫(yī)護理本科（）大專（）中專（）衛(wèi)職校（）職校護士班（）其它專業(yè)本科（）大專（）中專（）高中（）初中（）晉升時間現(xiàn)職稱批準單位參加全國護士執(zhí)業(yè)考試年度報考專業(yè)考試成績獲得獎勵情況審查意見（簽名并加蓋公章）本單位：年月日縣衛(wèi)生局：年月日地（市衛(wèi)生局）：年月日中華人民共和國護士首次注冊申請表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶*項均有說明）。填表日期：年月日一、

申請人簡況姓名

性別

民族

出生年月日

身份證號□□□□□□□□□□□□□□□出生地

?。灾螀^(qū)／直轄市

市／地區(qū)

縣／區(qū)*免考（符合的在格內(nèi)用√表示）□護士執(zhí)業(yè)考試時間年*考試總成績

考試地點

?。灾螀^(qū)／直轄市*執(zhí)業(yè)證書編碼（）衛(wèi)護證（陜）字第（）字（由市衛(wèi)生局填寫）

1、健康狀況：A、健康或良好B、一般或較弱C、有慢性病□□（見附表1）2、國籍：A、中國B、其他3、基礎學歷教育（選最后學歷）A、高中（10-12年）B、初中（7-9年）C、小學（1-6年）

二、*護理專業(yè)最高學歷教育畢業(yè)院校畢業(yè)時間年月日院校代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（由市衛(wèi)生局填寫）4、學歷：A、中專B、大學?？艭、大學本科D、碩士生E博士生5、學制：A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年6、學位：A、學士B、碩士C、博士D、無學位

三、*本注冊年度內(nèi)繼續(xù)護理教育累計學分：

四、工作單位及工作詳情：工作單位名稱

單位識別代碼□□□□□□《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號行政區(qū)劃

?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）

地區(qū)（市）

縣（區(qū)）工作單位行政區(qū)劃代碼□□□□□□單位電話

護士注冊機關（）□□□□□□醫(yī)療機構類別代碼（見附表2）□醫(yī)療機構級別代碼（見附表3）□醫(yī)療機構所有制代碼（見附表4）□醫(yī)療機構隸屬關系代碼（見附表5）□*護理工作崗位代碼（見附表6）□□參加工作時間年月

7、受聘要求：A、正式在編B、合同C、臨時聘用8、工作類別：A、*臨床護理B、*護理行政管理C、*護理教育D、*護理研究E、*社區(qū)護理F、*其他

五、申請人工作單位意見（由單位填寫）

*申請人現(xiàn)在是否在護理工作崗位：A、在崗B、不在崗申請人有無被處罰：A、無B、有如有處罰請繼續(xù)填寫：A、警告B、記過C、記大過D、降級E、降職F、撤職G、開除留用察看H、開除申請人是否正在服刑期間：A、否B、是申請人填寫情況：A、屬實B、不屬實（單位蓋章）主管護理負責人簽字：填表日期：年月日

六、注冊機關意見（由注冊機關填寫）

關于頒發(fā)護士執(zhí)業(yè)證書意見：A、準予發(fā)證B、不準予發(fā)證關于護士注冊意見：A、準予注冊B、不準予注冊不同意注冊的理由：A、服刑期間B、體檢不合格C、已脫離護理崗位D、護理教