產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

--本頁僅作預(yù)覽文檔封面，使用時(shí)請(qǐng)刪除本頁--

--本頁僅作預(yù)覽文檔封面，使用時(shí)請(qǐng)刪除本頁--

產(chǎn)后出血防止與解決指南(草案)(總7頁)產(chǎn)后出血防止與解決指南產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，是現(xiàn)在我國孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所造成的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或發(fā)明條件可避免的，其核心在于早期診療和對(duì)的解決。一、產(chǎn)后出血的因素與高危因素產(chǎn)后出血的四大因素是宮縮乏力（70%~90%）、產(chǎn)道損傷（20%）、胎盤因素（10%）和凝血功效障礙（1%）；四大因素能夠合并存在，也能夠互為因果；每種因素又涉及多個(gè)病因和高危因素（見表1）。全部產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多個(gè)高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是有些產(chǎn)婦即使未達(dá)成產(chǎn)后出血的診療原則，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理變化，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小者等。表1產(chǎn)后出血的因素和高危因素因素病因高危因素宮縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥品過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮克制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等子宮過分膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷宮頸、陰道急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等或會(huì)陰撕裂剖宮產(chǎn)子宮切口胎位不正、胎頭位置過低延伸或撕裂子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程解決不當(dāng)胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功效障礙血液性疾病遺傳性凝血功效疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子癇前期及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診療診療產(chǎn)后出血的核心在于對(duì)失血量有對(duì)的的測量和預(yù)計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失急救時(shí)機(jī)。忽然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診療，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被無視。失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同，因此，最佳能計(jì)算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)，妊娠末期血容量（L）的簡易計(jì)算辦法為非孕期體重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期體重（kg）×10%。慣用的預(yù)計(jì)失血量的辦法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)（見表2）；(3)休克指數(shù)法（見表3），休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）；(4)血紅蛋白測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能精確反映實(shí)際出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的狀況涉及：失血速度>150ml/min；3h內(nèi)出血超出血容量的50％；24h內(nèi)出血超出全身血容量。表2產(chǎn)后出血的臨床體現(xiàn)失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神經(jīng)系統(tǒng)比例（%）（次）（次）再充盈速度（ml/h）癥狀<20正常14~20正常正常正常>30正常20~30>100>20~≤30稍下降偏低延遲20~30不安30~40>120>30~≤40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷表3休克指數(shù)與預(yù)計(jì)失血量休克指數(shù)預(yù)計(jì)失血量（ml）占血容量（%）＜＜500<20100020150030≥≥2500≥50三、產(chǎn)后出血的防止1．加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前主動(dòng)治療基礎(chǔ)疾病，充足認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和急救條件的醫(yī)院。2．主動(dòng)解決第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程主動(dòng)干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，主動(dòng)解決第三產(chǎn)程包含3個(gè)重要的干預(yù)方法：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一種胎兒娩出后，防止性應(yīng)用縮宮素（Ⅰa級(jí)證據(jù)），使用辦法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴入，也可10U加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（45~90s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，親密觀察子宮收縮狀況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。四、產(chǎn)后出血的解決流程產(chǎn)后出血的解決可分為預(yù)警期、解決期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案（見圖1）。產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)快速啟動(dòng)一級(jí)急救解決，涉及快速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救、交叉配血，同時(shí)主動(dòng)尋找因素并進(jìn)行解決；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)對(duì)應(yīng)的二、三級(jí)急救方法。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時(shí)兼顧抗休克治療，并可呼救麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助急救。在急救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。主動(dòng)解決第三產(chǎn)程主動(dòng)解決第三產(chǎn)程按摩子宮宮縮劑使用宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其它子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷去除直徑>3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：>1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量治療DIC的治療使用血管活性藥品糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功效保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征和尿量檢查血常規(guī)、凝血功效，交叉配血主動(dòng)尋找因素并解決產(chǎn)后2h內(nèi)出血>400ml預(yù)警線：一級(jí)急救解決出血量：500～1500ml抗休克治療擴(kuò)容給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功效障礙病因治療解決線：二級(jí)急救解決危重線：三級(jí)急救解決五、產(chǎn)后出血的解決原則（一）普通解決應(yīng)在尋找因素的同時(shí)進(jìn)行普通解決，涉及向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，告知血庫和檢查科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，主動(dòng)補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道暢通，必要時(shí)給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，統(tǒng)計(jì)尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功效檢查、肝腎功效等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。（二）針對(duì)產(chǎn)后出血因素的特殊解決病因治療是最根本的治療，檢查宮縮狀況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)因素進(jìn)行主動(dòng)解決。1.宮縮乏力的解決：（1）子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。（2）應(yīng)用宮縮劑：①縮宮素：為防止和治療產(chǎn)后出血的一線藥品。治療產(chǎn)后出血辦法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，后來10U~20U加入500ml晶體液靜脈滴注，給藥速度應(yīng)根據(jù)患者的反映調(diào)節(jié)，常規(guī)速度為250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立刻起效，但半衰期短（1~6min），故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，大劑量應(yīng)用時(shí)可引發(fā)高血壓、水鈉潴留和心血管副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可造成低血壓、心動(dòng)過速和（或）心律失常。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。②卡前列素氨丁三醇[Hemabate（欣母沛）]：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引發(fā)全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。使用方法為250μg（1支）深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超出μg（8支）。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。副反映輕微，偶然有臨時(shí)性的惡心、嘔吐等。③米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引發(fā)全子宮有力收縮，應(yīng)用辦法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反映較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功效不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。（3）手術(shù)治療：在上述解決效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者狀況，醫(yī)師的純熟程度選用下列手術(shù)辦法。①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種辦法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)親密觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功效的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意防止感染。②B-Lynch縫合：合用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功效異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量與否減少以預(yù)計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸取線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并止血功效異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。1：單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；3：子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎圖2子宮血管結(jié)扎環(huán)節(jié)示意圖③盆腔血管結(jié)扎：涉及子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎合用于難治性產(chǎn)后出血，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法（見圖2）：單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)純熟的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。合用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后精確識(shí)別髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可造成嚴(yán)重的盆底出血。④經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization,TAE）：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的多個(gè)難治性產(chǎn)后出血（涉及宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不適宜搬動(dòng)的患者；合并有其它臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功效障礙；對(duì)造影劑過敏者。⑤子宮切除術(shù)：合用于多個(gè)保守性治療辦法無效者。普通為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平下列，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并主動(dòng)糾正凝血功效。2．產(chǎn)道損傷的解決：應(yīng)在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超出撕裂頂端cm縫合。血腫應(yīng)切開去除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出。小血腫可親密觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立刻將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可麻醉后還納），還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。子宮破裂：立刻開腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。3．胎盤因素的解決：（1）胎盤未娩出活動(dòng)出血可立刻行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要對(duì)的輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。（2）胎盤胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。（3）植入性胎盤：胎盤植入伴活