靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素

靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素整理課件VTE=PTE+DVT近50%腿部近端DVT的患者存在PTE約80％PTE患者有DVT〔主要是無(wú)病癥性DVT〕PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica.1997;45:369–375GirardP,etal.

Chest.1999;116:903–908栓子遷移血栓

同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)整理課件高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見(jiàn)〞——根源：高漏診率+高誤診率流行病學(xué)特點(diǎn)整理課件流行病學(xué)資料Venousthrombosis-~5millionptsyearlyMostcausedbyinadequateprophylaxisinhospitalizedpts10%sufferpulmonaryembolism~500,000~1%ofallhospitalizedptshavePEContributesto5-10%ofallhospitaldeaths~125,000deathsannuallyfromPE3rdmostcommoncardiovascularcauseofdeath(MI,CVA)Mostdeathsoccurearly整理課件流行病學(xué)情況發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年整理課件深靜脈血栓形成-肺血栓栓塞癥：沉默的殺手PulmonaryembolismExtrapolatedIncidence://wrongdiagnosis/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm6整理課件提高預(yù)防意識(shí)，有效減少VTEFrancisCW,NEnglJMed2007;356:1438-447整理課件警惕VTE的發(fā)生VTE高發(fā)病率-大局部住院患者都有1個(gè)或多個(gè)VTE危險(xiǎn)因素DVT在許多住院患者中普遍存在院內(nèi)獲得的DVT和PE通常無(wú)病癥識(shí)別VTE的危險(xiǎn)因素并加以預(yù)防，可有效減少VTE的發(fā)生整理課件PREVENTIONISKEY!!358hospitalsacross32countries,only39.5-58.5%patientsatriskofVTEduetomedicalorsurgicalcauses,respectively,receivedadequateprophylaxis.26%ofpatientswithundiagnosedanduntreatedPEwillhaveasubsequentfatalembolicevent,whereasanother26%willhaveanonfatalrecurrentemboliceventCohenAT,Lancet2021;371:387–394QaseemA,AnnInternMed.2007;146:454-89整理課件Virchow’s三要素KyrlePA,EichingerSBlood2021;114:1138-1139?2021byAmericanSocietyofHematology整理課件Virchow’s三要素

DefinedVTERiskFactors:(Virchow’sTriad)Venousstasis

-CHF,Immobility,Age>70,Travel,Obesity,Recentsurgery(4weeks)orhospitalization(6mos)VenousInjury

-PriorDVT/PE,LETrauma/SurgeryLEtraumaorsurgery-Veryhigh(50+%)Majorsurgery-(5-8%)Hypercoaguability-Cancer,Pregnancy,NephroticSyndrome,Hyperhomocysteinemia,FactorVLeydenmutation,DeficiencyofProteinC/SorATIII,AntiPhospholipidAb,HITTS,Smoking整理課件原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性:后天獲得性骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……危險(xiǎn)因素

繼發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素

血栓形成基因-環(huán)境相互作用多數(shù)住院患者不止一種危險(xiǎn)因素整理課件TheincidenceofDVTcorrelateswiththetotalnumberofriskfactorsAndersonFA.Circulation2003;107:I9–I1613整理課件臨床危險(xiǎn)因素識(shí)別原發(fā)性：遺傳性、先天性繼發(fā)性環(huán)境和人群相關(guān)危險(xiǎn)因素外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險(xiǎn)因素內(nèi)科疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素醫(yī)源性干預(yù)措施相關(guān)因素14整理課件遺傳性易栓癥抗凝蛋白缺乏

抗凝酶、蛋白C、蛋白S促凝蛋白增加

因子VLeiden

凝血酶原基因突變(G20210A)

因子VIII,IX,XI水平增加整理課件高加索人群遺傳性易栓癥的發(fā)病率POPULATIONPROTEINCPROTEINSANTITHROMBINFVG20210ADEFICIENCYDEFICIENCYDEFICIENCYLEIDENMUTATION

Normal

ConsecutivepatientswithfirstVTERelativeriskoffirstVTE0.33100.33100.041254164252.5整理課件DVT患者中FVLeiden突變*高加索人群中因子VLeiden突變的檢出率3~7%.。APC-RFVLeidenDVTcontrolDVTcontrolChineseHannationalityMainland(Chu,1996)5/31(16%)5/106(4.7%)0/310/141(Bai,2000)4/87(4.6%)0/600/870/60Taiwan(Shen,1997)0/850/85ChineseKazaknationality(Xing,2001)3/85(3.5%)Japan(Zama,1996)3/33(9%)0/630/290/53Europe(Koster,1993)1(denHeijer,1996)264/301(21%)114/301(5%)147/269(17.5)27/269(2.6%)2*整理課件DVT患者中凝血酶原基因G20210A突變*高加索人群中凝血酶原G20210A突變約占2%。ProthrombingeneG20210AmutationDVTcontrolChina(Bai,2000)0/980/100(He,2002)0/1030/106UK(Cumming,1997)12/219(5.5%)2/164(1.2%)Holland(Poort,1996)18%1%*整理課件DVT患者中抗凝蛋白缺乏nDeficientproteinsATPCPSTotalChinaMainland(Bai,2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%)Taiwan(Shen,1997)853(3.5%)16(18.8%)28(32.9%)47(55.3%)Hongkong(Liu,1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan(Suehisa,20011132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe(denHeijer,1996)26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)整理課件抗凝蛋白缺乏其他/未明APC-R(Geneticdefect?)APC-R(FVLeiden)中國(guó)漢族人群高加索人群其他/未明抗凝蛋白缺乏整理課件何時(shí)疑心遺傳性易栓癥VTE家族史發(fā)病年齡<40歲不明原因的VTE反復(fù)發(fā)生的VTE少見(jiàn)部位的血栓癥不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)整理課件遺傳性易栓癥與VTE復(fù)發(fā)相關(guān)THROMBOPHILICCONDITIONRELATIVERISKProteinC,proteinS,orantithrombindeficiencyFactorVLeiden(heterozygous)FactorVLeiden(homozygous)G20210A(heterozygous)FactorVLeidenandG20210AAntiphospholipidAntibody1-31-241-22-52-4整理課件易栓癥患者VTE的預(yù)防1、防止可能的誘發(fā)因素，如長(zhǎng)期制動(dòng)、外傷、感染、口服避孕藥、雌激素2、誘因無(wú)法防止時(shí)，處于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，如需接受手術(shù)、妊娠、分娩等，預(yù)防性抗凝治療23整理課件環(huán)境和人群相關(guān)危險(xiǎn)因素環(huán)境因素經(jīng)濟(jì)艙綜合征電腦血栓癥

人群因素年齡>70歲妊娠期和產(chǎn)褥期肥胖長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起下肢靜脈血液淤積，飲水減少導(dǎo)致血液粘稠度增加活動(dòng)減少、肌張力減低、疾病增加、血管內(nèi)皮功能減弱、下肢靜脈回流障礙、多種凝血因子活性增強(qiáng)24整理課件IncidenceofVTEbysexandageParkerCetal.BMJ2021;341:bmj.c4245整理課件BritishJournalofHaematology

Volume139,Issue2,pages289-296,25SEP2007DOI:10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x

://onlinelibrary.wiley/doi/10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x/full#f1IncidenceofVTEbyobesity整理課件Theriskofvenousthrombosis:obesityandtravelMEGAstudy–overall2foldincreaseinriskCannegieterSCetal.PLOSMedicine2006;3(8):1258-1264.整理課件預(yù)防-ACCP9版指南長(zhǎng)途旅行者對(duì)于有VTE危險(xiǎn)因素的旅行者〔既往VTE病史、近期創(chuàng)傷或手術(shù)史、腫瘤、妊娠、應(yīng)用雌激素、高齡、活動(dòng)不便、重度肥胖、或易栓癥者〕，建議旅行期間經(jīng)?；顒?dòng)、做腓腸肌運(yùn)動(dòng)或盡可能坐過(guò)道的座位〔2C級(jí)〕，或/和建議應(yīng)用膝下梯度彈力襪GCS，維持踝部壓力15-30mmHg之間(2C級(jí))。28整理課件外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險(xiǎn)因素麻醉時(shí)間>30分鐘髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)泌尿系統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折、脊髓損傷、頭顱損傷手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，麻醉、體外循環(huán)造成血流緩慢、輸血引起血液粘稠度增加29整理課件住院患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80整理課件骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞〔VTE，venousthromboembolism〕的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2021;133:381-453整理課件中國(guó)3個(gè)中心馬來(lái)西亞1個(gè)中心臺(tái)灣4個(gè)中心南韓5個(gè)中心菲律賓3個(gè)中心泰國(guó)1個(gè)中心印度尼西亞2個(gè)中心

AIDA研究：7個(gè)國(guó)家19個(gè)中心進(jìn)行的研究，發(fā)表于2005年整理課件每個(gè)國(guó)家地區(qū)入組的病例數(shù)中國(guó)5112.5％印度尼西亞215.2％韓國(guó)12230.0％馬來(lái)西亞307.4％菲律賓6014.7％臺(tái)灣省8320.4％泰國(guó)409.8％總例數(shù)407整理課件DVT發(fā)病率43.2%10.2%4.4%]%DVT(N=295)整理課件總DVT(%)58.1%25.6%42.0%AIDA:不同類(lèi)型的骨科手術(shù)后均會(huì)發(fā)生DVTPiovellaetal.JThrombHaemost2005整理課件60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術(shù)THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術(shù)后DVT的發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005整理課件骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲

無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

40~60歲

無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲

無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’

40~60歲

有危險(xiǎn)因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素整理課件預(yù)防-ACCP9版指南對(duì)于進(jìn)行重大骨科手術(shù)患者，建議血栓預(yù)防措施延長(zhǎng)至術(shù)后35天，而不僅僅是10-14天〔2B級(jí)〕。對(duì)于住院期間的重大骨科手術(shù)患者，建議抗血栓藥物和IPCD聯(lián)合應(yīng)用〔2C級(jí)〕。38整理課件內(nèi)科疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素心功能不全、急性心梗COPD、ARDS、間質(zhì)性肺疾病腎病綜合征惡性腫瘤急性感染結(jié)締組織疾病內(nèi)科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生較一般人群增加8倍39整理課件腫瘤與VTE40整理課件41整理課件預(yù)防-ACCP9版指南內(nèi)科急癥和危重癥患者對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)科急癥患者，推薦預(yù)防性抗凝治療〔1B級(jí)〕。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，但目前正出血或有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科急癥患者，建議選擇機(jī)械性預(yù)防措施〔2C級(jí)〕。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，但VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在時(shí)，建議應(yīng)用藥物預(yù)防替代機(jī)械性預(yù)防〔2B級(jí)〕對(duì)于開(kāi)始血栓預(yù)防治療的內(nèi)科急癥患者，療程不應(yīng)超過(guò)患者臥床或住院時(shí)間〔2B級(jí)〕。42整理課件腫瘤患者對(duì)于無(wú)VTE危險(xiǎn)因素〔既往血栓栓塞病史、臥床、激素治療、服用血管再生抑制劑及鎮(zhèn)靜劑〕的患者，不建議常規(guī)預(yù)防血栓治療〔2B級(jí)〕。對(duì)于有VTE危險(xiǎn)因素且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的實(shí)體腫瘤患者，建議應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓〔2B級(jí)〕。對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者，不建議常規(guī)預(yù)防血栓治療〔2B級(jí)〕。43整理課件醫(yī)源性干預(yù)措施相關(guān)因素藥源性抗腫瘤藥口服避孕藥2-3/萬(wàn)，未用0.8/萬(wàn)激素替代療法2-4倍導(dǎo)管相關(guān)性44整理課件VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DVTwell’s評(píng)分PEwell’s評(píng)分日內(nèi)瓦評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分〔Caprini模型〕45整理課件Well’sCriteria(DVT)Well’sCriteria(DVT)Activecancer(txwithin<6mosorpalliativecare)(1)Calfswelling(3cmdifference–10cmbelowtibtub)(1)Collateralsuperficialveins(1)Paralysis,paresis,orrecentimmobilizationLE(1)Pittingedemaconfinedtoinvolvedleg(1)Bedriddenwithin3daysorsurgeryw/anesth<3mths(1)Swollenleg(1)Alternatediagnosismorelikely(-2)Probability:Low(0pts)Intermediate(1-2)High(3)Lancet2002;350:1796整理課件Well’sCriteria〔PE〕ClinicalSignsandSymptomsofDVT?(Calftenderness,swelling>3cm,erythema,pittingedemaaffectedlegonly)+3PEIs#1Diagnosis,orEquallyLikely+3HeartRate>100+1.5Immobilizationatleast3days,orSurgeryinthePrevious4weeks+1.5Previous,objectivelydiagnosedPEorDVT?+1.5Hemoptysis+1Malignancyw/Rxwithin6mo,orpalliative?+1 ≤2:Low 2to6:Moderate >6:HighAdaptedwithpermissionfromWellsPS,AndersonDR,RodgerM,GinsbergJS,KearonC,GentM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDd-dimer.ThrombHaemost2000;83:416-20.AmJMed2002;113:270整理課件RevisedGenevascoreTorbickiA.EuropeanHeartJournal(2021)29,2276–231548整理課件CapriniRiskAssessmentModelBahlV,AnnSurg2021.EpubSeptember22,49整理課件CapriniRiskAssessmentModel風(fēng)險(xiǎn)因素總分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)DVT發(fā)生率推薦預(yù)防方案0-1低危＜10%%早期活動(dòng)2中危10-20%藥物預(yù)防或物理預(yù)防3-4高危20-40%藥物預(yù)防和或物理預(yù)防≥5極高危DVT發(fā)生率40-80%，死亡率1-5%藥物預(yù)防和物理預(yù)防

50整理課件KDeatrick,Phlebo