泌尿外科疾病診斷治療指南

中國泌尿外科疾病診斷治療指南1整理課件臨床診斷治療指南的定位和分類臨床診斷治療指南是由不同國家或地區(qū)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定的用以幫助臨床醫(yī)生針對(duì)某一疾病選擇或確定適當(dāng)醫(yī)療效勞或臨床操作的學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見。?中國泌尿外科疾病診斷治療指南?是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)負(fù)責(zé)，由覆蓋全國主要地區(qū)各大醫(yī)院的數(shù)位泌尿外科專家組成的指南編寫組完成的是一種臨床工具，此指南不是教科書，也不是相關(guān)指令或相關(guān)規(guī)那么，因此不能完全代替臨床醫(yī)生的臨床思維和判定。2整理課件根據(jù)制定過程可分為兩類：臨床指南：以不同學(xué)科領(lǐng)域的一組專家的臨床經(jīng)驗(yàn)為根底制定的。由于帶有主觀性，這種臨床指南的科學(xué)性和可重復(fù)性受到限制，目前已難以被廣泛接受。循征指南：以循征醫(yī)學(xué)為根底制定的。循征指南是在廣泛收集臨床證據(jù)的根底上，根據(jù)循征醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果開發(fā)制定的與各種疾病診斷治療相關(guān)的臨床指導(dǎo)意見。具有明確的科學(xué)性，已成為目前臨床診斷治療指南的主流。3整理課件中國泌尿外科疾病診斷治療指南的制定原那么是以循征醫(yī)學(xué)為根底、同時(shí)廣泛征求專家意見，因此是循征指南和專家共識(shí)的結(jié)合。4整理課件制定此指南的目的和意義泌尿外科的常見疾病的臨床診治水平在國內(nèi)不同地區(qū)存在著較大差異，其原因就是在具體的臨床診治過程中對(duì)疾病的輕重程度的判斷、各種治療效果的比較以及不同方法的選擇等尚無明確標(biāo)準(zhǔn)可依，因此有必要對(duì)泌尿外科常見疾病的臨床診療行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化工作，其目的是為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)生選擇合理的診斷方法和治療手段提供相應(yīng)的臨床指導(dǎo)。5整理課件有五大意義：有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇和統(tǒng)一有利于不同治療方法的療效比較有利于不同地區(qū)診療水平的比較和提高通過提高泌尿外科醫(yī)生的臨床診治水平，進(jìn)一步維護(hù)患者的利益有利于在統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的根底上進(jìn)行學(xué)術(shù)交流6整理課件腎細(xì)胞癌診斷治療指南7整理課件腎細(xì)胞癌是起源于泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤80~90%，不包括來源于腎間質(zhì)和腎盂移行上皮細(xì)胞系統(tǒng)的腫瘤。8整理課件幾個(gè)名詞解釋無病癥腎癌〔incidentalcellcarcinomas)：無任何臨床病癥和體征，由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。副瘤綜合征〔paraneoplasticsyndromes)：發(fā)生于腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶以外但由腫瘤引起的臨床癥候群。局限性腎癌〔localizedrenalcarcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。9整理課件局部進(jìn)展性腎癌〔locallyadvancedrenalcellcarcinoma〕：2002年版AJCC臨床分期中的Ⅲ期，包括區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或〔和〕腎靜脈或〔和〕下腔靜脈瘤栓或〔和〕腎周脂肪浸潤，但不超過腎周筋膜無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性腎癌〔metastaticrenalcellcarcinoma)：2002年版AJCC的臨床分期中的Ⅳ期，包括T4N0M0。保存腎單位手術(shù)〔nephron-sparingsurgery,NSS〕：腎癌手術(shù)中保存腎臟手術(shù)的總稱，包括腎局部切除、腎臟楔形切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)。微創(chuàng)治療〔minimallyinvasivetreatment)：文獻(xiàn)中對(duì)微創(chuàng)冶療方式?jīng)]有嚴(yán)格的界定，本指南將射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融等治療列為微創(chuàng)治療范疇，而腹腔鏡下根治術(shù)或NSS不列入。10整理課件病理大體絕大多數(shù)位于一側(cè)腎臟，常為單個(gè)腫瘤，多發(fā)性腫瘤占10%~20%，常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側(cè)同時(shí)發(fā)病或先后發(fā)病者占腎癌的2%~4%。遺傳性腎癌那么常表現(xiàn)為兩側(cè)、多發(fā)性腫瘤。11整理課件分類腎癌有幾種分類標(biāo)準(zhǔn)1981年Mostofi分類標(biāo)準(zhǔn)?！矖売谩?997年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)：1、透明細(xì)胞癌〔60%~85%〕2、乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱嗜色細(xì)胞癌〔7%~14%〕〔Ⅰ型和Ⅱ型〕3、嫌色細(xì)胞癌〔4%~10%〕4、集合管癌〔1%~2%〕5、未分類腎細(xì)胞癌12整理課件2004年WHO對(duì)1997年版分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改：保存透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌〔Ⅰ型和Ⅱ型〕、嫌色腎細(xì)胞癌、未分類腎細(xì)胞癌四種，集合管癌分為Bellini集合管癌和髓樣癌，還增加了多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、粘液性管狀和梭形細(xì)胞癌。推薦采用2004年版WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)13整理課件組織學(xué)分級(jí)1982年版Fuhrman分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。1997年WHO推薦將Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)合并為高分化，將Ⅲ級(jí)定為中分化，Ⅳ級(jí)定為低分化或未分化。推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化或未分化。14整理課件分期推薦采用2002年AJCC的TNM分期和臨床分期。15整理課件2002年AJCC腎癌TNM分期原發(fā)腫瘤〔T〕TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤7cmT1a最大徑≤4cm；T1b4cm＜最大徑≤7cmT2腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞7cmT3腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周組織，但未超過腎周筋膜T3a腫瘤侵及腎上腺或腎周脂肪或腎竇脂肪T3b腫瘤侵及腎靜脈或腎靜脈分枝或膈下下腔靜脈T3c腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4腫瘤浸潤超過腎周筋膜區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16整理課件2002年AJCC腎癌臨床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0Ⅳ期T4N0M0T4N1M0任何TN2M0任何T任何NM1

17整理課件臨床表現(xiàn)即往經(jīng)典血尿、疼痛、腫塊“腎癌三聯(lián)征〞臨床出現(xiàn)率不到15%，且多為晚期。無病癥腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，近10年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)到達(dá)13.8~48.9%，國外報(bào)到達(dá)50%。10~40%的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等改變。30%可因轉(zhuǎn)移性腎癌引起的病癥就診：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等病癥。18整理課件診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，確診那么需依靠病理學(xué)檢查。推薦必須包括的實(shí)驗(yàn)室檢查工程：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶等。推薦必須包括的影像學(xué)檢查工程：腹部B超或彩色多普勒、胸部X線、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描。19整理課件推薦參考選擇的影像學(xué)檢查工程：腹部平片、核素腎圖掃描或IVU、核素骨掃描、胸部CT掃描、頭部CT或MRI、腹部MRI等。不推薦的檢查工程：穿刺活檢和腎血管造影。20整理課件治療綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)臨床分期，根據(jù)臨床分期初步制定治療原那么。再依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期。如臨床分期和病理分期有偏差，按病理分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。21整理課件局限性腎癌的治療外科手術(shù)是首選，在行根治性腎切除時(shí)，不推薦加區(qū)域淋巴結(jié)或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。根治性腎切除術(shù)：1、唯一公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法。2、經(jīng)典方法的切除范圍：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管以上輸尿管。3、現(xiàn)在觀點(diǎn)：ⅠⅡ期的腎癌位于腎中下份、腫瘤＜8cm，術(shù)前CT顯示同側(cè)腎上腺無異常，可以保存腎上腺，但術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)腎上腺不正常應(yīng)該切除。4、現(xiàn)在認(rèn)為經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒證據(jù)說明哪種手術(shù)更有優(yōu)越性。5、手術(shù)死亡率2%，局部復(fù)發(fā)率1~2%。22整理課件保存腎單位手術(shù)〔NSS〕：1、推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)。2、NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1cm對(duì)肉眼觀察切緣有正常腎組織包繞的病例，不必常規(guī)行切緣冰凍病理檢查。3、可經(jīng)開放或腹腔鏡手術(shù)，效果相當(dāng)。4、局部復(fù)發(fā)率0~10%，手術(shù)死亡率1~2%。23整理課件腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除和NSS，手術(shù)途徑可經(jīng)腹腔、后腹腔和手助式腹腔鏡。腹腔鏡手術(shù)適合于臨床分期的Ⅰ、Ⅱ期，療效同開放手術(shù)。T3以上腫瘤和有腎手術(shù)史為腹腔鏡禁忌癥。腹腔鏡手術(shù)有一定死亡率。24整理課件微創(chuàng)治療：包括射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融等方法，目前治療腎癌仍為臨床研究階段，無循征醫(yī)學(xué)Ⅰ~Ⅲ級(jí)證據(jù)水平證明。遠(yuǎn)期療效尚不能確定。不推薦作為外科治療的首先方法。適應(yīng)證：不適合開放手術(shù)者、需盡可能保存腎單位者、有麻醉禁忌者，腎功能不全者。25整理課件腎動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)不能耐受手術(shù)者可作為緩解病癥的一種姑息性治療方法。，但尚無循征醫(yī)學(xué)Ⅰ~Ⅲ級(jí)證據(jù)水平證明，不推薦常規(guī)使用。26整理課件術(shù)后輔助治療：PT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率達(dá)90%，不推薦使用。PT1B~PT2手術(shù)后1~2年內(nèi)有20~30%的患者可發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療、化療不能降低轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)使用。27整理課件局部進(jìn)展性腎癌的治療局部進(jìn)展性腎癌首選的治療方法是根治性腎切除，而對(duì)轉(zhuǎn)移區(qū)域性淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后沒標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)術(shù)后有腫瘤殘留的患者建議以免疫治療或以“鍵擇〞為主的化療。28整理課件區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)：早期研究主張做區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，而近期研究結(jié)果說明區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陰性者只有判定腫瘤分期的意義。而淋巴結(jié)陽性者只對(duì)少局部患者有益。29整理課件下腔靜脈瘤栓的處理：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預(yù)后有直接關(guān)系。建義對(duì)T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，不推對(duì)CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁有浸潤的患者、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行此手術(shù)，取瘤栓手術(shù)死亡率約9%。30整理課件術(shù)后輔助治療：局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。放療化療無明確效果，可用IFN-α和IL-2行輔助治療。31整理課件轉(zhuǎn)移性腎癌的治療轉(zhuǎn)移性腎癌目前沒標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，應(yīng)采用以內(nèi)科治療為主綜合性治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌的輔助治療手段。32整理課件手術(shù)治療；切除腎臟原發(fā)灶或可提高IFN-α和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)根治術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移灶在患者情況許可的情況下可選擇手術(shù)切除術(shù)。對(duì)伴有嚴(yán)重血尿，疼痛等病癥可選擇姑息性腎切除或腎動(dòng)脈栓塞術(shù)以緩解病癥。33整理課件內(nèi)科治療：目前IFN-α和IL-2轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線藥物，有效率約15%。尚不能確定常用化療藥物對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。推薦采用新的實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔RECIST〕評(píng)價(jià)腎癌免疫治療或化療的療效。34整理課件放療：對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨髂或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可到達(dá)緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。35整理課件預(yù)后影響因素影響腎癌預(yù)后的主要因素是病理分期，其次是組織學(xué)類型。乳頭狀