痙攣的康復(fù)策略

痙攣的康復(fù)策略

1整理課件定義運動根本單元：骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)肌肉的功能：固定關(guān)節(jié)，驅(qū)動肢體。肌肉功能障礙：無力/麻痹、痙攣/攣縮。上運動神經(jīng)元綜合癥：運動控制障礙。腦卒中、腦外傷、腦癱、脊髓損傷等。運動控制障礙的病理/病理生理根底：肌肉張力和收縮異常。功能問題：活動、生活自理、社會參與障礙。2整理課件肌肉異常興奮肌肉痙攣：指肢體運動或身體/心理應(yīng)激時誘發(fā)速度依賴性肌肉強烈收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙或失能的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉過度活潑：肢體運動或身體/心理應(yīng)激時誘發(fā)速度依賴性肌肉張力過高，收縮力過強，致使關(guān)節(jié)活動的靈活性不同程度地降低的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉張力過高：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。3整理課件痙攣的常見誘因關(guān)節(jié)快速活動各種疼痛各種情緒沖動和緊張各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染便秘自主神經(jīng)功能紊亂4整理課件攣縮由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關(guān)節(jié)活動受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。5整理課件痙攣的部位分類全身性區(qū)域性局灶性6整理課件全身性7整理課件

區(qū)域性8整理課件局灶性9整理課件功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活潑等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限，在睡眠、麻醉或治療后，活動障礙可以有所減輕。靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關(guān)節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導(dǎo)致的活動障礙。10整理課件11整理課件評估臨床評估擺動試驗電生理技術(shù)測力計和等速測力技術(shù)運動生物力學(xué)分析動態(tài)肌電圖診斷性阻滯影象學(xué)分析12整理課件臨床分級－按照肌肉硬度0-肌張力低。1-肌張力正常。2–肌張力稍高，肢體活動未受限。3-肌張力高，活動受限。4-肌肉僵硬，被動活動困難或不能。13整理課件改進Ashworth分級0無肌張力增高。I肌張力輕度增高，受累局部被動屈伸時，在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然的卡住和釋放。I+肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內(nèi)，始終呈現(xiàn)一定的阻力。II肌張力較明顯增加，通過ROM的大局部時，阻力均較明顯地增加。III肌張力嚴重增高，被動活動困難。IV僵直，受累局部不能屈伸。14整理課件Penn分級－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0無肌張力增高。1肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高。2偶有肌痙攣，<1次/h。3經(jīng)常痙攣，>1次/h。4頻繁痙攣，>10次/h。15整理課件Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間0-無踝陣攣。1-踝陣攣持續(xù)1-4s。2-踝陣攣持續(xù)5-9s。3-踝陣攣持續(xù)10-14s。4-評估踝陣攣持續(xù)>15s。16整理課件擺動試驗利用慣性原理〔鐘擺〕計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)判斷肌肉張力情況17整理課件電生理技術(shù)機理研究定量困難18整理課件痙攣的害處陣攣、髖內(nèi)收剪刀樣和屈肌痙攣損害站立平衡伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期導(dǎo)致緩慢的自主運動屈肌痙攣或伸肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣形成攣縮的危險19整理課件痙攣的害處自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等持續(xù)的屈肌痙攣導(dǎo)致疼痛增加骨折、異位骨化的危險性20整理課件痙攣的益處伸肌痙攣等幫助患者站立和行走活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱相對保持肌容積21整理課件痙攣的益處在無承重和廢用的情況下，可因此而預(yù)防骨質(zhì)疏松降低麻痹肢體的依賴性水腫充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性22整理課件康復(fù)途徑物理治療作業(yè)治療中國傳統(tǒng)治療矯形器、輔助具神經(jīng)阻滯技術(shù)外科矯治手術(shù)藥物全身應(yīng)用23整理課件物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點穴、肌肉松弛手法牽張訓(xùn)練：國繩肌牽張、跟腱牽張24整理課件物理治療站立訓(xùn)練：直立床25整理課件物理治療蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋26整理課件物理治療理療：痙攣機治療儀27整理課件作業(yè)治療誘導(dǎo)放松圓弧性活動其它28整理課件中國傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)推拿拳操：太極拳氣功針灸29整理課件矯形器應(yīng)用抗痙攣矯形器牽伸矯形器支持性矯形器30整理課件神經(jīng)阻滯技術(shù)類型化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)(chemodenervation)神經(jīng)溶解術(shù)〔neurolysis〕適應(yīng)癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理痙攣較長期持續(xù)31整理課件主要優(yōu)點不需要麻醉，可以直接注射到相關(guān)的肌肉，而不需要尋找運動點或神經(jīng)干。對于深部肌肉仍然需要電刺激，以找到恰當?shù)募∪獠课?。常見的副作用：肌肉過分無力。也有可能出現(xiàn)惡心、頭痛和疲勞。對感覺神經(jīng)無作用。32整理課件肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素〔BotulinumToxin〕是厭氧性革蘭染色陽性桿菌產(chǎn)生的噬神經(jīng)蛋白，有七種血清亞型A-G型)。其中A型作用最強。肉毒毒素對肌肉的麻痹作用很早就得到認識，但是過去認為是中樞神經(jīng)作用，到20世紀初才明確其外周肌肉作用機制，即肉毒毒素與運動神經(jīng)終板結(jié)合，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉活動。33整理課件臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用最多的局灶性肌肉張力異常疾病，包括：眼瞼痙攣和面肌痙攣、痙攣性斜頸、局灶性肌肉張力異?！矔鴮懐d攣、職業(yè)性痙攣〕等。痙攣性疾病的應(yīng)用主要包括腦癱、偏癱。34整理課件產(chǎn)品A型肉毒毒素于1982年首次成功提純，結(jié)晶毒素是分子量為90萬Da的高分子蛋白。美國Allergan公司的BOTOXA(100U/支)英國Dysport〔500U/支〕蘭州生物制品研究所：BTXA(110U/支)日本CS-BOT15,2U/ng〕35整理課件36整理課件37整理課件治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治療<400-500單位。如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進行補充。為了防止免疫抵抗，不要在3個月內(nèi)“加強注射〞。3個月之后可重復(fù)治療〔同等劑量〕。38整理課件應(yīng)用本卷須知注射后需要3天左右的時間到達理想效果。注射的肌肉不是要讓其麻痹，而是要減弱痙攣的作用。因此注意治療劑量過大的副作用。各藥廠的肉毒毒素效價有所不同，治療時要注意。39整理課件應(yīng)用本卷須知注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，促進藥物吸收，更好地發(fā)揮作用。同時需要進行肌肉牽伸和肌肉功能訓(xùn)練。40整理課件治療效果41整理課件臨床應(yīng)用髂肌：50-150單位，2部位腰?。?0-200單位，2部位臀大肌：200-300單位腘繩肌內(nèi)側(cè)：50-150單位，3個部位腘繩肌外側(cè)：50-150單位，3個部位股四頭?。?00-400單位，6-8部位股長收肌、股短收肌、股大收?。?00-400單位，4-6部位42整理課件臨床應(yīng)用腓腸?。?00-200單位，4部位比目魚?。?00-300單位，2部位脛后?。?0-100單位，1部位脛前?。?0-100單位，2部位屈趾長?。?0-75單位，1部位伸拇趾長?。?0-100單位，2部位腓骨長?。?0-150單位，2部位腓骨短?。?0-100單位，1部位伸拇長?。?0-150單位，2部位43整理課件神經(jīng)溶解術(shù)指神經(jīng)束或肌肉運動點酚〔石炭酸〕注射技術(shù)，臨床應(yīng)用已經(jīng)有40年歷史，目前在國際上仍然廣泛使用。5%以上濃度的酚注射到神經(jīng)束內(nèi)或其附近時，神經(jīng)鞘或軸索細胞膜變性，神經(jīng)傳遞降低，從而用于治療肌肉痙攣或過度活潑。適用于發(fā)病后3-12個月的局灶性或區(qū)域性痙攣的患者。44整理課件治療原理酚注射產(chǎn)生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。蛋白變性作用需假設(shè)干天到達頂峰，同時治療作用也到達頂峰。注射后作用持續(xù)3-5個月。45整理課件注射技術(shù)用量一般為5%-7%的酚3-7ml，注射總量應(yīng)<15ml。中樞致死劑量為8.5g。使用絕緣注射針,針柄接電刺激器46整理課件注射技術(shù)

酚注射于肌肉運動點或神經(jīng)運動分支。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。少數(shù)情況可以直接注射到運動點。注射前可用皮膚電極粗略探測運動點47整理課件本卷須知注射前務(wù)必回抽針筒，防止將酚注射入血液。注射的藥物濃度越高，劑量越大，越靠近神經(jīng)干近端〔注射部位與靶肌肉的距離越遠〕，藥物作用持續(xù)時間越長。一般不主張注射混合神經(jīng)，以免感覺麻痹。48整理課件本卷須知注射時和注射后局部會有疼痛，一般數(shù)天內(nèi)消失。注射后可每2小時局部冷敷10-15分鐘，以減輕局部刺激或腫脹。慎用于抗凝治療的患者。1-2周內(nèi)效果不佳者可以再次注射。酚過量應(yīng)用與肉毒毒素均可導(dǎo)致肌肉無力。少數(shù)患者可以發(fā)生局部肌肉損害和攣縮。49整理課件酚注射的優(yōu)點與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：價格十分廉價〔大約為前者的1/50-100〕，可以在短期內(nèi)重復(fù)使用〔如果效果不理想〕。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。但是有些部位進行酚注射比較困難。一般對于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射較小肌群。肉毒毒素和酚在必要時可以結(jié)合使用。50整理課件外科矯形手術(shù)肌腱延長肌腱松解肌腱轉(zhuǎn)移神經(jīng)移位選擇性神經(jīng)切斷關(guān)節(jié)融合51整理課件手術(shù)應(yīng)用原那么功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。手術(shù)后可以糾正肌肉失平衡。患者可以進行術(shù)后功能鍛煉。障礙的肌肉可以明確?；颊哂懈纳七\動控制的主觀需求。52整理課件術(shù)后系列石膏53整理課件上肢-肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形臨床表現(xiàn)：患側(cè)肩關(guān)節(jié)緊靠在胸壁〔肩關(guān)節(jié)內(nèi)收〕，通常伴屈肘和前臂旋前緊靠在前胸〔肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋〕。為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內(nèi)側(cè)的皮膚損害和護理困難。進行肩關(guān)節(jié)被動牽伸時常可導(dǎo)致疼痛。54整理課件肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形關(guān)鍵的內(nèi)收內(nèi)旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束。55整理課件上肢-肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌那么不一定。如果牽伸運動引起顯著疼痛，可以考慮酚或無水酒精的神經(jīng)阻滯治療。56整理課件屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。屈曲畸形將導(dǎo)致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導(dǎo)致肘窩皮膚損害。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。動態(tài)畸形更為多見。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。57整理課件屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動態(tài)畸形同時存在，所以在酚注射后一般要給予系列石膏固定于盡可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。石膏固定期間可暫時解開石膏，進行伸肌訓(xùn)練。非訓(xùn)練時和夜間仍然保持在石膏固定狀態(tài)。58整理課件屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內(nèi)，從而喪失抓握功能和對指功能。與拇指活動關(guān)聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導(dǎo)致屈拇指畸形。由于相關(guān)的肌肉較復(fù)雜，肌群質(zhì)量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術(shù)治療。59整理課件下肢運動控制障礙

下肢運動功能的核心是步行恢復(fù)步行是大多數(shù)患者最迫切的需求60整理課件足內(nèi)翻+下垂足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈。患者常合并足外側(cè)疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外?cè)緣承擔(dān)。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進而影響全身平衡。61整理課件足內(nèi)翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導(dǎo)致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關(guān)節(jié)過伸，以代償脛骨前移缺乏。由于膝關(guān)節(jié)過伸，足前進推動力量降低，使關(guān)節(jié)做功顯著下降。擺動相常導(dǎo)致患肢地面廓清能力降低。62整理課件63整理課件足內(nèi)翻+下垂踝關(guān)節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對足內(nèi)翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。64整理課件足內(nèi)翻+下垂相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關(guān)系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。65整理課件足內(nèi)翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活潑所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關(guān)聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時必須要明確何為主要因素。66整理課件足內(nèi)翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾