精索靜脈曲張?jiān)\療指南

精索靜脈曲張?jiān)\斷治療指南〔2021版〕1整理課件定義是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。㈠原發(fā)性精索靜脈曲張：發(fā)育不良、解剖因素㈡亞臨床型精索靜脈曲張：無(wú)病癥、彩超提示靜脈管徑超過(guò)2mm可確立診斷。㈢繼發(fā)性精索靜脈曲張：腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈所致。2整理課件流行病學(xué)

精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的10％－15％，男子青春期之前較少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長(zhǎng)高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。3整理課件精索靜脈與生育目前已公認(rèn)可觸及的精索靜脈曲張可影響生育，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。1．精索內(nèi)靜脈、睪丸及附睪的組織病理變化。2．精索靜脈、睪丸及附睪的免疫因素抗精子抗體〔ASAb〕：近年發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體(ASAb)，ASAb進(jìn)入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過(guò)程，導(dǎo)致精子數(shù)目減少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形態(tài)和功能異常。4整理課件精索靜脈曲張引起不育的病因病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：1、精索靜脈內(nèi)血液滯留，使睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生；2、血液滯留影響睪丸血液循環(huán)，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積影響精子的發(fā)生；3、左側(cè)精索靜脈返流來(lái)的腎靜脈血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過(guò)早脫落；4、左側(cè)精索靜脈曲張可影響右側(cè)睪丸功能，因雙側(cè)睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生。5整理課件診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上將精索靜脈曲張分為四級(jí)：Ⅲ級(jí)：病人站立時(shí)能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓，容易摸到。Ⅱ級(jí)：在捫診時(shí)極易觸及擴(kuò)張靜脈，但不能看見(jiàn)。I級(jí)：觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)。0級(jí)：無(wú)精索靜脈曲張病癥表現(xiàn)，Valsalva試驗(yàn)不能出現(xiàn)。6整理課件輔助檢查1.影像學(xué)檢查：彩超〔推薦〕、紅外線陰囊測(cè)溫法、精索靜脈造影。2.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴精液分析〔推薦〕：精索靜脈曲張患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗體檢查〔可選擇〕：伴有不育的患者應(yīng)查血清或精液精子抗體。3.睪丸容積的測(cè)量〔推薦〕為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征。要測(cè)量睪丸的大小。方法有最準(zhǔn)確為彩超，另外尺測(cè)、模具等。7整理課件治療以手術(shù)治療為主，局部采用〔或聯(lián)合〕應(yīng)用藥物治療。8整理課件手術(shù)適應(yīng)癥①精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，內(nèi)分泌檢查正常，女方生育力檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者，無(wú)論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張?jiān)\斷一旦確立，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。②重度精索靜脈曲張伴有明顯病癥者，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術(shù)。③臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此假設(shè)上述兩病同時(shí)存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術(shù)。9整理課件手術(shù)適應(yīng)癥④對(duì)于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導(dǎo)致睪丸病理性漸進(jìn)性的改變，故目前主張對(duì)青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應(yīng)盡早手術(shù)治療，有助于預(yù)防成年后不育。⑤對(duì)于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪〔每1－2年〕，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應(yīng)及時(shí)手術(shù)。⑥對(duì)于精索靜脈曲張同時(shí)伴有非梗阻性因素所致的少精癥的患者，建議同時(shí)施行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術(shù)，有助于施行輔助生殖。10整理課件術(shù)式開(kāi)放手術(shù)：經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡手術(shù)：適用于雙側(cè)經(jīng)腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)、肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)者。此外尚有顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)〔精索靜脈首選治療方法〕、精索靜脈介入栓塞術(shù)等治療方法，臨床上均有應(yīng)用，療效頗佳。11整理課件復(fù)發(fā)精索靜脈曲張精索靜脈曲張?jiān)侔l(fā)定義為:手術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的精索靜脈曲張,而不是在3～6月內(nèi)發(fā)生。治療：1.經(jīng)腰背部直切口在腎靜脈下方結(jié)扎睪丸靜脈腰部主干。2.經(jīng)臍上橫切口結(jié)扎睪丸靜脈〔國(guó)外采用〕。3.栓塞法：可降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)精子數(shù)量、性功能、受孕率的改善與結(jié)扎方法相比療效相同。12整理課件手術(shù)并發(fā)癥1.陰囊積液或睪丸鞘膜積液：最常見(jiàn)并發(fā)癥3%-40%2.睪丸萎縮：發(fā)生率約為0.2%〔經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)〕此外還有急性附睪炎、輸尿管、神經(jīng)等損傷。13整理課件隨訪第一次隨診于1-2周進(jìn)行，主要檢查有無(wú)手