筋傷-腕部筋傷(中醫(yī)骨傷科學(xué)十三五教材)

第五節(jié)腕部筋傷腕部扭挫傷橈側(cè)腕伸肌腱周?chē)淄笕擒浌菗p傷腱鞘囊腫橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕管綜合征腕部的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，由尺梯骨遠(yuǎn)端、遠(yuǎn)近兩排腕骨及5個(gè)掌骨組成了多個(gè)關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端與近排腕骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)；尺骨遠(yuǎn)端由三角軟骨與腕關(guān)節(jié)隔開(kāi)；尺橈骨遠(yuǎn)端由掌側(cè)、背側(cè)韌帶所附著固定，構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。腕關(guān)節(jié)附近又有眾多的肌腱附著，關(guān)節(jié)周?chē)鸁o(wú)肌肉組織。由于腕部的多關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，且活動(dòng)頻繁，易發(fā)生筋傷疾患。腕部扭挫傷病因病機(jī)診查要點(diǎn)治療預(yù)防與調(diào)護(hù)內(nèi)容腕部扭挫傷是指外力作用造成腕關(guān)節(jié)部的韌帶、筋膜等筋的損傷?！静∫虿C(jī)】01由于跌仆時(shí)手掌或手背著地，或用力過(guò)猛，迫使腕部過(guò)度背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，超出腕關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，引起腕部韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊的扭傷或撕裂。直接暴力打擊可致腕部挫傷?！驹\查要點(diǎn)】02有明顯的外傷史。傷后腕部疼痛、腫脹，活動(dòng)時(shí)加劇，局部壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。由于受力的部位與方向不同，可在相應(yīng)的部位發(fā)生腫脹、疼痛和壓痛。橈骨莖突疼痛和壓痛，多為梯側(cè)副韌帶損傷；尺骨莖突疼痛和壓痛，多為尺側(cè)副韌帶損傷；腕部掌屈時(shí)疼痛，多為腕背側(cè)韌帶損傷；腕部背伸時(shí)疼痛，多為腕掌側(cè)韌帶損傷；腕部酸痛無(wú)力，尺骨小頭異常突起，按之有松動(dòng)感，多為下尺橈關(guān)節(jié)韌帶損傷，腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)正位片可顯示下尺橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，必要時(shí)需與健側(cè)片比較。若傷情嚴(yán)重，腕部各個(gè)方向活動(dòng)均有疼痛及功能障礙時(shí)，可能為韌帶肌腱的復(fù)合傷或有骨折及半脫位的存在。腕部的挫傷要與無(wú)移位的梯骨遠(yuǎn)端骨折、手舟骨骨折相鑒別。無(wú)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折腫脹多不明顯，壓痛局限在橈骨遠(yuǎn)端；手舟骨骨折時(shí)，腫脹和壓痛點(diǎn)局限在陽(yáng)溪穴部位。攝腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)片可加以鑒別?！局委煛?3以手法治療為主，配合藥物、固定治療?；颊哒?，術(shù)者先在腕部腫痛部位做撫摩、揉、捏等手法，然后拿住拇指及第1掌骨，自外向里搖晃6?7次，再拔伸、屈腕。按上法依次拔伸第2?5指，最后將腕關(guān)節(jié)背伸。術(shù)畢再依肌腱走行方向理順筋絡(luò)數(shù)次。1.理筋手法初期治宜祛瘀消腫止痛，可內(nèi)服七厘散、活血止痛膠囊等，外敷三色敷藥或雙柏散。后期治宜消腫和絡(luò)，可內(nèi)服補(bǔ)筋丸，外用四肢損傷洗方熏洗。2.藥物治療對(duì)損傷較重者，可用兩塊夾板將腕關(guān)節(jié)固定于功能位2周。去除固定后，可用彈力護(hù)腕保護(hù)。3.固定方法傷后24小時(shí)疼痛緩解，可做手指伸屈活動(dòng)。3?5天后疼痛減輕，應(yīng)用力做握拳及手指伸展活動(dòng)。去除外固定后，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。練功活動(dòng)應(yīng)以不加重腕部的疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。4.練功活動(dòng)【預(yù)防與調(diào)護(hù)】04傷后早期宜冷敷，有韌帶撕裂者需予以固定。腕部扭挫傷后期容易發(fā)生腕部的韌帶攣縮，出現(xiàn)腕部關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的僵硬，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)，如揉轉(zhuǎn)金屬球、核桃，以鍛煉手腕部屈、伸和梯、尺側(cè)偏斜及環(huán)轉(zhuǎn)。橈側(cè)腕伸肌腱周?chē)撞∫虿C(jī)診查要點(diǎn)治療預(yù)防與調(diào)護(hù)內(nèi)容前臂橈側(cè)伸肌群主要有橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌和拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌。在前臂背側(cè)中下1/3處，拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌從橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌之上面斜行跨過(guò)，二者交叉重疊，該處沒(méi)有腱鞘，僅有一層疏松的腱膜覆蓋。由于腕伸肌活動(dòng)頻繁，又無(wú)腱鞘保護(hù)，故容易引起肌腱及其周?chē)膭趽p。好發(fā)于中年以上男性，右側(cè)多見(jiàn)?！静∫虿C(jī)】01腕部背伸運(yùn)動(dòng)是由腕伸肌的舒縮活動(dòng)完成的，在橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌將腕關(guān)節(jié)固定于背伸位的情況下，用力握物或提重物時(shí)，因與交叉重疊的拇長(zhǎng)展肌腱、拇短伸肌腱的運(yùn)動(dòng)方向不一致而互相摩擦，引起腱膜組織的急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致梯側(cè)腕伸肌腱及其周?chē)钅さ膿p傷。本病多見(jiàn)于木工、磚瓦工等，亦見(jiàn)于突然從事緊張地伸肘腕的活動(dòng)或勞動(dòng)者。【診查要點(diǎn)】02多發(fā)于青壯年，起病較快，有明顯的勞損病史。以右側(cè)前臂多見(jiàn)，發(fā)病與手腕部過(guò)度頻繁活動(dòng)和勞動(dòng)有關(guān)。前臂梯背側(cè)下1/3處的橈側(cè)腕伸肌腱呈條索狀腫脹、疼痛，有明顯壓痛、局部灼熱感，腕部活動(dòng)受限。囑患者握拳并做腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力伸屈時(shí)，腕部疼痛加重，并可聞及摩擦感或捻發(fā)音?！局委煛?3可釆用手法、藥物及固定等方法治療。一助手握患肢前臂上端，術(shù)者一手握拇指，與助手相對(duì)拔伸牽引，用另一手拇指沿橈側(cè)腕伸肌腱自下而上反復(fù)用推法，直至橈腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)捻發(fā)音消失或減輕為止。腫脹消退后做拿捏和理順手法。1.理筋手法治宜祛瘀消腫、舒筋止痛，內(nèi)服舒筋丸，局部外敷消炎止痛膏，腫痛減輕時(shí)可用海桐皮湯煎水熏洗。2.藥物治療發(fā)病后若腫痛嚴(yán)重者，用硬紙板或夾板兩塊固定腕關(guān)節(jié)1?2周，待捻發(fā)感消失后去除外固定。3.固定方法【預(yù)防與調(diào)護(hù)】04避免腕關(guān)節(jié)做長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度背伸活動(dòng)。局部腫痛消退后，逐步恢復(fù)工作。如及時(shí)治療，經(jīng)1?2周即可恢復(fù)。如恢復(fù)不好，易反復(fù)發(fā)作，日久則局部可纖維變性而造成肌腱粘連。腕三角軟骨損傷病因病機(jī)診查要點(diǎn)治療預(yù)防與調(diào)護(hù)內(nèi)容腕三角軟骨為纖維軟骨組織，略呈三角形，其基底邊附著于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺切跡邊緣，軟骨尖端附著于尺骨莖突基底部。腕三角軟骨邊緣較厚，其掌側(cè)緣和背側(cè)緣均與腕關(guān)節(jié)囊相連，中央部較薄，呈膜狀，容易破裂。腕三角軟骨橫隔于橈腕關(guān)節(jié)與尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)之間，將此兩關(guān)節(jié)腔完全隔開(kāi)，具有穩(wěn)定尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)滑動(dòng)和緩沖的作用，以及限制前臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)的功能。本病多見(jiàn)于青壯年?！静∫虿C(jī)】01腕三角軟骨對(duì)維持尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到非常重要的作用，限制前臂的過(guò)度旋轉(zhuǎn)。當(dāng)腕關(guān)節(jié)遭受突然的過(guò)度扭轉(zhuǎn)外力時(shí)或長(zhǎng)期勞損，可引起三角軟骨的損傷或破裂。重者可發(fā)生掌背側(cè)韌帶撕裂、尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位，或并發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折及腕部的其他損傷。因此腕三角軟骨損傷的早期癥狀常被其他嚴(yán)重?fù)p傷所掩蓋?！驹\查要點(diǎn)】02患者有扭轉(zhuǎn)、牽拉、跌打等外傷史。傷后局部疼痛、腫脹，局限于腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)或尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)部位。腕部屈伸旋轉(zhuǎn)時(shí)因擠壓三角軟骨而疼痛加重，活動(dòng)受到限制，握力顯著下降。尺骨小頭向背側(cè)翹起，尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。并發(fā)尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)韌帶的撕裂或斷裂，檢查可見(jiàn)尺骨小頭移動(dòng)度增大。后期腫脹基本消退，但尺骨小頭部仍有微腫及壓痛，酸楚乏力。腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。腕部做較快的伸屈旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)可發(fā)出彈響聲。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。本病應(yīng)注意與月骨無(wú)菌性壞死相鑒別，月骨無(wú)菌性壞死同樣有外傷史，但壓痛點(diǎn)在腕正中部?！局委煛?3以手法治療為主，配合藥物、固定、練功治療?；颊哒?，掌心朝下，術(shù)者先行相對(duì)拔伸，之后將腕關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖晃6?7次，然后再揉捏、擠壓橈骨遠(yuǎn)端和尺骨小頭的側(cè)方以復(fù)位，使其突出處復(fù)平，最后將尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)捺正，保持穩(wěn)定的位置。1.理筋手法初期治宜祛瘀消腫，內(nèi)服七厘散，外敷三色敷藥或消瘀止痛膏。后期以溫經(jīng)止痛為主，內(nèi)服加減補(bǔ)筋丸，外用海桐皮湯煎水熏洗。2.藥物治療損傷初期，手法捺正下尺橈關(guān)節(jié)后，將腕關(guān)節(jié)固定于功能位4?6周；損傷中、后期如癥狀加重時(shí)，也可做短期的固定制動(dòng)。3.固定方法在無(wú)痛的情況下，逐步進(jìn)行功能活動(dòng)。4.練功活動(dòng)【預(yù)防與調(diào)護(hù)】04避免腕關(guān)節(jié)的過(guò)度扭轉(zhuǎn)活動(dòng)。腕三角軟骨具有損傷容易而痊愈難的特點(diǎn)，因此損傷早期應(yīng)固定4?6周，為軟骨修復(fù)提供良好環(huán)境。疼痛消失、解除固定后盡量避免做腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，并佩戴護(hù)腕保護(hù)。腱鞘囊腫病因病機(jī)診查要點(diǎn)治療預(yù)防與調(diào)護(hù)內(nèi)容腱鞘囊腫是發(fā)生在關(guān)節(jié)或腱鞘內(nèi)的囊性腫物，內(nèi)含有無(wú)色透明或微呈白色、淡黃色的濃稠凍狀黏液。古稱(chēng)“腕筋結(jié)”“腕筋瘤”“筋聚”“筋結(jié)”等。任何年齡均可發(fā)病，以青壯年和中年多見(jiàn)，女性多于男性?！静∫虿C(jī)】01本病多為勞損所致。形成囊腫的原因與關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘中的結(jié)締組織營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生退行性變有關(guān)。腱鞘囊腫與關(guān)節(jié)囊或腱鞘密切相連，但并不一定與關(guān)節(jié)腔或腱鞘的滑膜腔相通。囊壁外層由致密纖維組織構(gòu)成，內(nèi)層為光滑之白色膜遮蓋，囊腔多為單房，但也有多房者，囊內(nèi)為無(wú)色透明膠凍樣黏液?！驹\查要點(diǎn)】02腱鞘囊腫最常見(jiàn)于腕背部，手舟骨及月骨的背側(cè)，拇長(zhǎng)伸肌腱及指伸肌腱之間。囊腫生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)自覺(jué)疼痛，少數(shù)有局部脹痛。局部可見(jiàn)一個(gè)半球形隆起，腫物突出皮膚，表面光滑，皮色不變，觸之有囊性感，與皮膚不相連，周?chē)辰缜宄?，基底固定或推之可?dòng)，壓痛輕微或無(wú)壓痛。部分患者囊腫經(jīng)長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激，囊壁肥厚變硬，甚至達(dá)到與軟骨相似的程度。腱鞘囊腫還可見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)背部和胭窩部。發(fā)生于胭窩部者，伸膝時(shí)可見(jiàn)如雞蛋大的腫物，屈膝時(shí)則在深處，不易觸摸清楚?！局委煛?3以手法治療為主，配合針灸、藥物，必要時(shí)可行手術(shù)治療。對(duì)于發(fā)病時(shí)間短，囊壁較薄，囊性感明顯者，可用按壓法壓破囊腫。將腕關(guān)節(jié)掌屈，使囊腫固定和高凸，術(shù)者用雙手拇指壓住囊腫，并加大壓力擠壓囊腫，使之囊壁破裂。捏破后局部按摩，以便囊內(nèi)液體充分流出，散于皮下，逐漸減少或消失（圖8-9）o1.理筋手法圖8-9：腱鞘囊腫按壓法囊壁已破，囊腫變小，局部仍較肥厚者，可搽擦茴香酒或展筋丹，亦可貼萬(wàn)應(yīng)膏，并用繃帶加壓包扎2?3天，使腫塊進(jìn)一步消散。2.藥物治療對(duì)囊壁厚，囊內(nèi)容物張力不大，壓不破者，可加針剌治療?；继幭竞?，用三棱針垂直剌入囊腫內(nèi)。起針后在腫塊四周加以擠壓，可使囊腫內(nèi)容物擠入皮下，部分膠狀黏液可從針孔中擠出，然后用消毒敷料加壓包扎，以減少?gòu)?fù)發(fā)。3.針灸治療對(duì)于反復(fù)發(fā)作者，可手術(shù)切除。仔細(xì)分離并完整切除囊壁，如囊壁與關(guān)節(jié)相通者，應(yīng)用細(xì)針線(xiàn)，縫合關(guān)節(jié)囊，再將筋膜下左右兩側(cè)組織重疊縫合，術(shù)畢加壓包扎。4.手術(shù)治療【預(yù)防與調(diào)護(hù)】04囊壁擠破后，在患部放置半弧形壓片（如紐扣等），適當(dāng)加壓保持1?2周，以使囊壁間緊密接觸，形成粘連，避免復(fù)發(fā)。患部的活動(dòng)應(yīng)掌握適當(dāng)，避免使用不適當(dāng)?shù)陌茨κ址?，以免增加滑液滲出，使囊腫增大。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病因病機(jī)診查要點(diǎn)治療預(yù)防與調(diào)護(hù)內(nèi)容橈骨莖突腱鞘為拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱的共同腱鞘。在日常的勞作中，拇指的對(duì)掌和伸屈動(dòng)作較多，使拇指的外展肌和伸肌不斷收縮，以致該部位發(fā)生無(wú)菌性炎癥，造成狹窄性腱鞘炎。本病好發(fā)于中年人，以女性多見(jiàn)。【病因病機(jī)】01多為慢性積累性損傷所引起。手腕部長(zhǎng)期過(guò)度勞累可導(dǎo)致本病的發(fā)生，如家庭婦女、手工勞動(dòng)者、文字譽(yù)寫(xiě)員等所從事的工作，使拇長(zhǎng)展肌及拇短伸肌的肌腱在共同的腱鞘中頻繁地來(lái)回磨動(dòng)，日久勞損，即可使腱鞘發(fā)生損傷性炎癥，造成纖維管的充血、水腫，鞘壁增厚、管腔變窄，肌腱變粗，肌腱在管腔內(nèi)滑動(dòng)困難而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。體弱血虛，血不榮筋者更易發(fā)生本病。若局部病變遷延日久，腱鞘纖維化和攣縮，腱鞘腔越變狹窄，使癥狀更為頑固?！驹\查要點(diǎn)】02本病多見(jiàn)于中年婦女，發(fā)病緩慢，腕部橈側(cè)疼痛，提物乏力，尤其不能做提壺倒水等動(dòng)作。橈骨莖突處有隆起，或可有結(jié)節(jié)，在梯骨莖突及第1掌骨基底部之間有壓痛。部分患者局部有微紅、微腫、微熱，疼痛可放射至手部。握拳試驗(yàn)(Finkel-Stein征)陽(yáng)性。【治療】03以手法治療為主，配合針灸、針刀、藥物等療法，必要時(shí)行手術(shù)治療松解腱鞘?；颊哒?，術(shù)者一手托住患手，另一手于腕部橈側(cè)疼痛處及其周?chē)錾舷聛?lái)回地按摩、揉捏；然后按壓手三里、陽(yáng)溪、合谷等穴，并彈撥肌腱4?5次；再用左手固定患肢前臂，右手握住患手，在輕度拔伸下緩緩旋轉(zhuǎn)及伸屈腕關(guān)節(jié)；最后用右手拇、食二指捏住患手拇指末節(jié)，向遠(yuǎn)心端拉伸，起舒筋解粘、疏通狹窄的作用，結(jié)束前再按摩患處1次。每日或隔日1次。1.理筋手法治宜調(diào)養(yǎng)氣血、舒筋活絡(luò)為主，內(nèi)服可用桂枝湯加當(dāng)歸、何首烏、威靈仙等，局部可外用海桐皮湯熏洗。2.藥物治療取陽(yáng)溪為主穴，配合谷、曲池、手三里、列缺、外關(guān)等，得氣后留針15分鐘，隔日1次。3.針灸治療針刀刀口線(xiàn)和橈動(dòng)脈平行，在鞘內(nèi)縱行疏剝，病情嚴(yán)重者，亦可刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針，針孔按壓至不出血為止。注意勿傷橈動(dòng)脈和神經(jīng)支。4.針刀療法以上方法治療未見(jiàn)效果者，可行腱鞘松解術(shù)。在局麻下縱行切開(kāi)腕背韌帶和腱鞘（不縫合），解除對(duì)肌腱的卡壓，縫合皮膚切口。有時(shí)拇長(zhǎng)展肌與拇短伸肌腱各有一個(gè)腱鞘，此種解剖變異，術(shù)中應(yīng)探查清楚。5.手術(shù)治療【預(yù)防與調(diào)護(hù)】04患者平時(shí)做手部動(dòng)作要緩慢，盡量脫離手腕部過(guò)度活動(dòng)的工作，少用涼水，以減少刺激。疼痛嚴(yán)重時(shí)，可用夾板或硬紙板將腕關(guān)節(jié)固定于梯偏、拇指伸展位3?4周，以限制活動(dòng)，可緩解癥狀。腕管綜合征病因病機(jī)診查要點(diǎn)治療預(yù)防與調(diào)護(hù)內(nèi)容腕管綜合征是由于正中神經(jīng)在腕管中受壓，而引起的以手指麻痛乏力為主的癥候群。腕管系指腕掌側(cè)的掌橫韌帶與腕骨所構(gòu)成的骨-韌帶隧道。腕管中有正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌腱和4個(gè)手指的指深屈肌腱、指淺屈肌腱。正中神經(jīng)居于淺層，處于肌腱與腕橫韌帶之間（圖8-10）。本病好發(fā)于中年人，以女性多見(jiàn)，常單側(cè)發(fā)病。圖8-10：腕管橫切面解剖圖【病因病機(jī)】01腕部的創(chuàng)傷，如橈骨遠(yuǎn)端骨折、腕骨骨折脫位、腕部扭挫傷、腕部慢性損傷，或腕管內(nèi)有腱鞘囊腫、脂肪瘤等原因，致腕管容積減少。由于腕管內(nèi)腔縮小，指屈肌腱和正中神經(jīng)與腕橫韌帶來(lái)回摩擦，而引起肌腱、肌腱周?chē)M織及滑膜水腫、腫23:55H）425/546脹、增厚，使管腔內(nèi)壓力增高，壓迫正中神經(jīng)，發(fā)生腕管綜合征?！驹\查要點(diǎn)】02腕管綜合征主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)受壓后，引起腕以下正中神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。患者橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛、腫脹感?；际治樟p弱，拇指外展、對(duì)掌無(wú)力，握物、端物時(shí)偶有突然失手的情況。夜間、晨起或勞累后癥狀加重，活動(dòng)或甩手后癥狀可減輕。寒冷季節(jié)患指可有發(fā)冷、發(fā)纟甘等改變。病程長(zhǎng)者大魚(yú)際萎縮，患指感覺(jué)減退，出汗減少，皮膚干燥脫屑。屈腕壓迫試驗(yàn)，即掌屈腕關(guān)節(jié)的同時(shí)壓迫正中神經(jīng)1分鐘，患指癥狀明顯加重者為陽(yáng)性。叩擊試驗(yàn)，即叩擊腕橫韌帶之正中神經(jīng)處，患指癥狀明顯加重者為陽(yáng)性。肌電圖檢查，可見(jiàn)大魚(yú)際出現(xiàn)神經(jīng)變性，可協(xié)助診斷。本病應(yīng)注意