我國醫(yī)療保健體系

我國的醫(yī)療保健體系醫(yī)療活動的發(fā)展醫(yī)生在醫(yī)療活動中地位和作用醫(yī)療衛(wèi)生資源醫(yī)療衛(wèi)生保障體系

張亮第一部分醫(yī)療活動的發(fā)展醫(yī)療活動的出現(xiàn)醫(yī)學的形成及發(fā)展醫(yī)生的地位和作用醫(yī)療保健的工作模式醫(yī)療活動的出現(xiàn)時期大約在公元前２１世紀的原始社會醫(yī)療活動產(chǎn)生的背景與疾病的搏斗本能經(jīng)驗積累由此我們可以知道，醫(yī)療活動的出現(xiàn)和產(chǎn)生來源于人類的勞動過程醫(yī)學的形成及發(fā)展

古代醫(yī)學的發(fā)展原始社會是醫(yī)學開始萌芽時代人從動物界分離出來人類活動形成“原始群”唯心的醫(yī)學思想樸素的唯物思想奴隸社會是醫(yī)學歷史較大的轉折期社會生產(chǎn)力發(fā)展為醫(yī)學進步提供基礎科學文化知識的提高為醫(yī)學進步提供經(jīng)驗人們開始完全擺脫唯心的醫(yī)學觀初步知道疾病與各種生活因素的關系醫(yī)學的形成及發(fā)展(續(xù)１)古代醫(yī)學的發(fā)展奴隸社會的社會分工使醫(yī)學行業(yè)專業(yè)化國家的形成開始設置醫(yī)事官員逐步建立醫(yī)療醫(yī)務組織機構醫(yī)生已有明確的分工醫(yī)學發(fā)展有了自己的歷史材料封建制度下形成我國醫(yī)學理論并發(fā)展從奴隸社會到封建時代，醫(yī)學理論形成經(jīng)歷了７００多年我國醫(yī)學理論體系的四大組成部分（理、法、方、藥）《黃帝內經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》兩千多年醫(yī)學的發(fā)展一直在此基礎上完善、充實、提高小結：我國醫(yī)學形成最早，而且連續(xù)不中斷。有豐富的臨床經(jīng)驗和獨特的理論體系。醫(yī)學的形成及發(fā)展(續(xù)２)近代醫(yī)學發(fā)展概述１８４０年鴉片戰(zhàn)爭后中國社會的急劇變化社會經(jīng)濟科學文化政治統(tǒng)治西方醫(yī)學的傳入和匯通建立診所和醫(yī)院建立醫(yī)學校中西醫(yī)學的匯通醫(yī)學的形成及發(fā)展(續(xù)３)現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展概況中華人民共和國的建立，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入一個嶄新階段遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生工作網(wǎng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生建設農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)城市各級衛(wèi)生防疫、醫(yī)療預防、婦幼保健機構疾病預防和愛國衛(wèi)生活動在全國范圍內消滅絕大多數(shù)烈性傳染病人口死亡率從２０世紀５０年代的２５‰下降到現(xiàn)在的５‰左右人口平均壽命由３８歲上升到現(xiàn)在的７０多歲醫(yī)學科學研究日新月異醫(yī)生的地位和作用古代醫(yī)療活動過程醫(yī)生與巫相通，醫(yī)者巫也巫術乞求神的呵護醫(yī)生的活動是主動出擊云游走村串鄉(xiāng)病人在家等候宮廷醫(yī)生醫(yī)學模式為經(jīng)驗醫(yī)學、師傳徒承醫(yī)學主要靠經(jīng)驗積累醫(yī)學經(jīng)驗傳承和醫(yī)生自己心得醫(yī)生與患者關系模式為“個體”與“個體”的相互關系醫(yī)生主動和自導作用醫(yī)生的地位和作用（續(xù)１）近代醫(yī)學活動西方醫(yī)學的傳入和醫(yī)院的建立給我國醫(yī)學帶來很大影響醫(yī)學模式逐步從經(jīng)驗醫(yī)學轉為實驗醫(yī)學醫(yī)寓逐漸為醫(yī)院取代醫(yī)生要學會西醫(yī)、中西匯通醫(yī)生的行醫(yī)方式一改以往醫(yī)生主動變?yōu)椴皇呛苤鲃涌床≡卺t(yī)院護理人員和醫(yī)生的地位基本平等醫(yī)務群體,提倡醫(yī)學人道主義精神醫(yī)患之間為“群體”與“群體”的關系醫(yī)生個人主動性逐漸為醫(yī)院集體所替換醫(yī)生的地位和作用（續(xù)２）現(xiàn)代醫(yī)學的活躍發(fā)展科學發(fā)展出色為醫(yī)學提供新機會基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學構成醫(yī)學的三大支柱醫(yī)學模式把人的精神因素吸納醫(yī)學同時考慮社會因素醫(yī)學模式轉為“生物－心理－社會”模式實現(xiàn)“人人健康”目標醫(yī)生分工仔細、工作深度強總結：在整個醫(yī)療活動過程中，醫(yī)生是處于主導地位的，其作用是維護和促進人類健康醫(yī)療保健的工作模式醫(yī)療工作模式的變化提醒：在醫(yī)學發(fā)展的未來，醫(yī)療保健模式會有更新的發(fā)展(例如:引入環(huán)境因素)神學與醫(yī)學結合，個體與個體醫(yī)患群體醫(yī)、患、社會相結合第二部分衛(wèi)生資源和衛(wèi)生保障體系我國衛(wèi)生資源我國衛(wèi)生人力資源我國衛(wèi)生物力財力資源我國衛(wèi)生信息資源我國衛(wèi)生保障體系衛(wèi)生服務體系醫(yī)療保障體系衛(wèi)生監(jiān)督體系我國衛(wèi)生資源衛(wèi)生資源一定經(jīng)濟條件下，國家、社會、個人對衛(wèi)生部門綜合投資的總稱ＷＨＯ將衛(wèi)生資源劃分為衛(wèi)生人力、衛(wèi)生機構、衛(wèi)生設備和物質供應、衛(wèi)生知識四部分我國歸納為衛(wèi)生人力、衛(wèi)生物力、衛(wèi)生財力、衛(wèi)生信息四部分下列分別就我國衛(wèi)生人力、物財力、信息資源進行分析介紹我國衛(wèi)生人力資源（1）人力資源的特點培養(yǎng)周期長?？?-4年，本科4-6年，碩士研究生3年，博士研究生3年博士10-12年七年制（碩士）八年制（博士）工作試用期專業(yè)化程度高學術性、技術性強外系統(tǒng)轉入難（服務的是健康）我國衛(wèi)生人力資源（2）歷史與現(xiàn)狀1949年統(tǒng)計，建國前６０年，全國培養(yǎng)２萬名西醫(yī)、３００名牙醫(yī)、２０００名藥劑師、１萬名助產(chǎn)士，我國當時人口為５億。建國初，我國衛(wèi)生機構人員５４.１萬人（衛(wèi)技５０.５萬）其中醫(yī)生３６.３萬，每千人口醫(yī)生數(shù)０.６７人。1957年，我國衛(wèi)生機構人員１２５.４萬人（衛(wèi)技１０３.９萬）其中醫(yī)生５４.６萬，每千人口醫(yī)生數(shù)０.８４人。1965年，我國衛(wèi)生機構人員１８７.２萬人（衛(wèi)技１５３.２萬），每千人口醫(yī)生數(shù)１.０５人。1975年，我國衛(wèi)生機構衛(wèi)技人員２０５.７萬人，其中醫(yī)生８７.７７萬，每千人口醫(yī)生數(shù)０.９５人。1992年，我國衛(wèi)生機構人員５１４.０２萬人（衛(wèi)技４０７.４萬）,其中醫(yī)生180.79萬，每千人口醫(yī)生數(shù)１.５７人，護理人員０.９人。1995年，我國衛(wèi)生機構人員５３７.３４萬人（衛(wèi)技４２５.７萬）,其中醫(yī)生191.77萬，護理人員112.57萬人。1998年，我國衛(wèi)生機構人員超過550萬人（衛(wèi)技440萬）,其中醫(yī)生199.97萬，護理人員122萬人，每千人口醫(yī)生數(shù)１.62人，護理人員1.0人。2000年，我國衛(wèi)生機構人員中衛(wèi)技449萬,醫(yī)生207.6萬，護理人員126.7萬人，每千人口醫(yī)生數(shù)１.60人，護理人員1.0人。我國衛(wèi)生人力資源（2）1950年每千人口醫(yī)生數(shù)0.67人。1998年每千人口醫(yī)生數(shù)1.62人。2000年每千人口醫(yī)生數(shù)1.60人。2007年每千人口醫(yī)生數(shù)1.54人。我國衛(wèi)生人力資源（3）差距數(shù)量不少但不足舉例：每千人口醫(yī)生數(shù)：我國1992年為1.57；1998年為1.65；中國2007年為1.54日本1986年為2.10；美國1981年為2.33；英國1977年為1.85；西德1984年為2.87；蘇聯(lián)1985年為4.20。--質量偏低學歷偏低，仍有許多無學歷結構不合理初級：中級：高級為倒三角狀比例（如2002年：１：２.３：３.５）專業(yè)結構不合理（緊缺專業(yè)檢驗、放射、麻醉、心理）非衛(wèi)生技術人員較缺（如醫(yī)院行政、管理專業(yè)人員）城鄉(xiāng)分布不均以１９９２年為例衛(wèi)技人員數(shù)城市為６.３４／千人，農(nóng)村２.１９；醫(yī)生數(shù)城市為２.８０／千人，農(nóng)村０.９８／千人。我國衛(wèi)生人力資源（4）2005-2015中國衛(wèi)生人力資源需要預測以1982-1998年資料，環(huán)比對數(shù)正態(tài)模型預測假使2005-2015年衛(wèi)生人力總量按1982-1998年的變化軌道演變2005-2015年衛(wèi)生人員將從1998年的439.78萬分別增加到642萬和795萬從1998年計起，18年間(2015年)要增加44.14%千人口醫(yī)生從1998年的1.62增加到2005年的1.87和2015年的1.88。東部、中部、西部衛(wèi)生人力資源預測1998年衛(wèi)技人員總數(shù)東部161.89萬人、中部179.40萬人、西部101.09萬人；全國為442.37；每千人口衛(wèi)技人員東部（11?。?.04、中部（10?。?.41、西部（10?。?.35；全國（31?。?.64。1998年千人口醫(yī)生數(shù)東部（11?。?.79、中部（10省）1.51、西部（10?。?.64；全國（31?。?.65。預測2015年衛(wèi)技人員總數(shù)東部238萬人（161.89）、中部260萬人（179.40）、西部137萬人（101.09）我國衛(wèi)生財力物力資源財力資源（財政資源）貨幣形式的經(jīng)費（衛(wèi)生經(jīng)費）資源主要來于以下幾個方面：政府：包括國家和地方政府的撥付社會：包括企業(yè)和農(nóng)村集體經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生機構支付的衛(wèi)生經(jīng)費個人籌集的衛(wèi)生經(jīng)費其他：國際援助、個人捐款等物力資源物化形式的衛(wèi)生資源，包括衛(wèi)生機構和衛(wèi)生物資我國財政資源現(xiàn)狀我國財政資源現(xiàn)狀從圖4(資料來源于衛(wèi)生部網(wǎng)站《2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》)可以看出，在衛(wèi)生經(jīng)費支出方面，雖然我國財政對衛(wèi)生方面的支出絕對額是逐年增加的，但在整個政府財政預算中對衛(wèi)生的支出呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，而個人衛(wèi)生支出比重則明顯上升，居民個人承擔衛(wèi)生經(jīng)費支出加速的幅度則大大高于政府增資的速度。從國際上看，不論是發(fā)達國家還是中等收入水平國家，甚至很多低收入國家，政府及社會衛(wèi)生支出都占衛(wèi)生總經(jīng)費的絕大部分。這也就是“看病難，看病貴”的重要原因之一。對策加大政府財政投入可以遵循以下幾個原則第一，以中央財政為主。為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實現(xiàn)服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。第二，增加公共衛(wèi)生投入。要大幅度增加的是提供公共衛(wèi)生服務的費用，包括社區(qū)衛(wèi)生服務費用、疾病控制和婦幼保健費用，轉移支付給弱勢人群的醫(yī)療救治費用、合作醫(yī)療費用。第三，向農(nóng)村傾斜。國家財政應當進一步加大對農(nóng)民疾病醫(yī)療的投入，提高補貼的水平，國家的公共衛(wèi)生資源應該重點向農(nóng)村尤其是鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務系統(tǒng)傾斜。衛(wèi)生機構、物資衛(wèi)生機構發(fā)展較快衛(wèi)生機構：1978年近17萬家（其中醫(yī)院9293家，中醫(yī)院447家）；2007年為298408家（其中醫(yī)院19852家、中醫(yī)院2720家）。床位數(shù)1978年我國衛(wèi)生機構為204萬張2007年為370萬張。（平均每千人口不足3張）衛(wèi)生機構、物資藥品生產(chǎn)發(fā)展迅速傳統(tǒng)中醫(yī)藥（品牌產(chǎn)品100多種，遠銷五大洲80多國家）化學制藥體系我國生產(chǎn)藥品的化學原料1100多種，制劑3000多種原料廠、制劑廠1000多家出口150多個國家醫(yī)療器械醫(yī)療器械廠240多家產(chǎn)品最少1500種專用精密儀器我國衛(wèi)生信息資源信息衛(wèi)生信息反映衛(wèi)生系統(tǒng)的活動特征及其發(fā)展變化情況的各種消息、情報、數(shù)據(jù)、資料的總稱。衛(wèi)生信息雖不能直接創(chuàng)造財富，但通過它可以創(chuàng)造更多的財富。衛(wèi)生信息是一個重要的衛(wèi)生資源。特點客觀性可傳遞性廣泛性可分類性我國衛(wèi)生體系的構成衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障體系和衛(wèi)生監(jiān)督體系構成我國比較完整的衛(wèi)生體系我國衛(wèi)生服務體系基本構成包括公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務、非基本醫(yī)療服務（商業(yè)醫(yī)療保險）９０％以上的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務分屬以下三大系統(tǒng)各級地方政府系統(tǒng)國家有關部委系統(tǒng)國家衛(wèi)生部／中醫(yī)藥管理局系統(tǒng)分布農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務體系城市衛(wèi)生服務體系衛(wèi)生服務體系“金字塔”衛(wèi)生服務體系公共衛(wèi)生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等典型的公共產(chǎn)品。既然是公共產(chǎn)品，就應由政府向全體社會成員免費提供，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務（公共衛(wèi)生服務均等化）?；踞t(yī)療服務是為免除國民對疾病恐懼的可靠保障。要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段，以滿足全體公民的基本健康需要。政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，統(tǒng)一組織采購并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。（基本藥物制度）大部分成本由政府財政承擔；為避免浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。衛(wèi)生服務體系商業(yè)醫(yī)療保險主要是為了不降低原先一些大中型企業(yè)職工的醫(yī)療待遇和高收入人群對更高醫(yī)療服務的有效需求。主要靠市場化的方式來提供醫(yī)療服務，不需要政府來統(tǒng)一組織?？梢砸胧袌龈偁帣C制，由營利性醫(yī)療機構來提供服務，以便提高效率。政府對營利性機構的醫(yī)院和醫(yī)務人員的資質條件、服務價格和服務質量等實行全面監(jiān)管。同時，也可以借鑒國外的經(jīng)驗，發(fā)展非營利性機構進入非基本醫(yī)療服務領域，以促進營利性機構更好地提供醫(yī)療服務質量。非營利性機構不以營利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展，政府給予相關稅收等方面的優(yōu)惠，同時進行全面監(jiān)管。醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的合理架構醫(yī)療保障制度（1） 我國基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成對象分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群我國已有10億余人享受基本醫(yī)療保障

截至2008年9月底，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）達2729個，參加新農(nóng)合人口8.14億人，參合率達91.5%。2007年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達1.8億人。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也逐步完善。民政部統(tǒng)計，2008年前3季度城市醫(yī)療救助支出18.3億元，救助447萬人次；農(nóng)村醫(yī)療救助支出32.6億元，醫(yī)療救助4869萬人次。農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度起源于２０世紀４０年代陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)療合作社基本做法是：群眾采取集資的方式支付醫(yī)療費用，共擔疾病風險對象：參保人（獲得一定的補償，補償范圍和比例因地而異）經(jīng)費來源：集體公益金為主、農(nóng)民繳納一部分由鄉(xiāng)、村兩級管理，國家技術指導新型農(nóng)村醫(yī)療保險合作制度醫(yī)療保障制度（2） 醫(yī)療保障制度（3）醫(yī)療救助是醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎，是社會救助體系的重要組成部分。在我國的貧困人口中，因病致貧、因病返貧的因素要占30.00%-60.00%，個別地區(qū)高達70.00%。內容、方式上，有“大病救助”、“大病與常見病兼顧”和“以常見病為主”三種做法。醫(yī)療救助主要包括(1)城市醫(yī)療救助。醫(yī)療救助的對象主要是：城市居民最低生活保障對象中沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、已參加城鎮(zhèn)職工：醫(yī)療保險但個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的人員和其他有特殊困難的群眾。(2)農(nóng)村醫(yī)療救助。農(nóng)村醫(yī)療救助的對象主要包括：農(nóng)村五保戶、貧困戶家庭和地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。醫(yī)療保障制度（4）長期護理保險主要是解決人口老齡化問題。老年人是一個多病的群體，如果由于生理、心理疾病而導致生活不能自理，那就會在一個相對較長的時期里，都需要別人在日常生活中給予，廣泛照料與護理，長期護理保險就是對這種長期照料而產(chǎn)生的費用