護(hù)理文件書寫

第二十一章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第二十一章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求及時(shí)準(zhǔn)確完整簡明扼要三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護(hù)理文件的保管1、各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存病案的排列順序1、住院患者病案排列順序2、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序病案的排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證醫(yī)囑單體溫單第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護(hù)記錄病室報(bào)告護(hù)理病案一、體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日數(shù)等項(xiàng)目填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年月日，其余只寫日“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止40～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，注意時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)時(shí)間制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填。體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制底欄填寫底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍(lán)鋼筆填寫。1、大便次數(shù)：每24小時(shí)記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計(jì)算填入5、血壓：以mmHg計(jì)算填入6、其它：二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)）醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級(jí)護(hù)理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間?！九R時(shí)醫(yī)囑】有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時(shí)