急性胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識

急性胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識吳忠市醫(yī)院骨Ⅱ科王峰為規(guī)范新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷的評估和治療。針對目前國內(nèi)外存在的相關(guān)難點(diǎn)和爭議，經(jīng)過細(xì)致的文獻(xiàn)檢索和分析，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，綜合多年國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)脊柱脊髓領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行討論．由北京軍區(qū)總醫(yī)院起草本《專家共識》。分別于2010年2月底，組織北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)專家討論并修改：2010年5月中旬，由候樹勛主任委員牽頭，在北京組織國內(nèi)相關(guān)骨科、康復(fù)、泌尿?qū)I(yè)的專家進(jìn)行再次討論和修改；2010年7月南京學(xué)組會(huì)上進(jìn)行專題討論，并針對共識的條目進(jìn)行解讀，評估推薦等級；針對專家意見再次修改后，于2011年9月廣州全國脊柱脊髓大會(huì)上再次進(jìn)行了專題討論，最終形成并頒布本《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療》的專家共識。Page

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3概述

本共識涵蓋傷后6周內(nèi)的外傷性胸11-腰2骨折脫位，伴有或不伴有脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng)損傷的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脫位及胸腰段脊柱脊髓損傷晚期康復(fù)治療的患者；不包括病理性、骨質(zhì)疏松性，及強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的骨折脫位；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外傷史；②腰背部疼痛、胸腰段壓痛及叩擊痛；③伴或不伴有下肢或直腸膀胱神經(jīng)功能障礙；④影像學(xué)存在胸腰椎骨折脫位的征象；均符合上述標(biāo)準(zhǔn)后診斷可確立。

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4診斷骨折形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、牽張損傷及旋轉(zhuǎn)損傷；還可使用AO及Denis分型對骨折進(jìn)行分類；

神經(jīng)損傷類型包括：神經(jīng)根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經(jīng)損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經(jīng)損傷的程度，分為不完全或完全性損傷；

后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)，主要分為無損傷，不全損傷，及完全斷裂；

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5評估通過病史、查體、影像學(xué)檢查，對患者骨折形態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)三方面進(jìn)行綜合評估；

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6病史

應(yīng)詳細(xì)的采集病史，詢問致傷因素、受傷機(jī)制，了解神經(jīng)功能狀態(tài)的演變過程，了解其治療的過程及效果；

局部查體

應(yīng)觀察有無皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常規(guī)觸診各個(gè)棘突及棘突間隙，判斷是否存在棘突間隙空虛及棘突間距增大，棘突間是否存在臺階感；

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7神經(jīng)功能檢查：

應(yīng)仔細(xì)評估神經(jīng)損傷的類型，鑒別神經(jīng)根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經(jīng)損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經(jīng)損傷的程度，不完全性損傷或完全性損傷等，并判斷神經(jīng)損傷的感覺平面、運(yùn)動(dòng)平面、神經(jīng)平面等；

需反復(fù)多次的神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過程，神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)根據(jù)病人的狀況個(gè)體化，但傷后前3天每天至少應(yīng)進(jìn)行一次。

推薦依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感覺和肌力的檢查，并使用ASIA和/或Frankel方法對脊髓損傷神經(jīng)功能障礙進(jìn)行分級；必須檢查肛門感覺及肛門括約肌有無自主收縮，以鑒別完全性和不完全性脊髓損傷；

建議在臨床應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，要對患者進(jìn)行全面詳細(xì)的查體，尤其是對于肌力的檢查，不僅只局限于關(guān)鍵肌；

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8影像學(xué)檢查選擇

應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線檢查，用于骨折部位及類型的初步評估

對于多發(fā)傷及高能量損傷（高于3米的墜落傷或車禍傷等）患者，建議拍全脊柱X線片；對合并神志不清的外傷患者，建議常規(guī)行全脊柱的X線檢查；

X線片應(yīng)觀察骨折的形態(tài)及脫位的有無和程度，測量椎體壓縮的程度和后凸畸形的大小，測量并比較棘突和椎弓根間距有無增寬；

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9常規(guī)行CT檢查和/或三維重建，觀察上述指標(biāo)的同時(shí)，觀察椎間隙、棘突間距、椎體間、關(guān)節(jié)突間相對關(guān)系的變化；觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度，觀察并測量椎管侵及情況；

對于高能量導(dǎo)致的多發(fā)傷患者，對全身情況不穩(wěn)定的患者，推薦應(yīng)用多排CT快速掃描，以迅速明確診斷，減少診斷時(shí)間；

當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，觀察脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng)的狀態(tài)；當(dāng)X及CT檢查懷疑有椎間盤及后方韌帶復(fù)合體損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查；

對有脊髓損傷的患者，可在傷后72小時(shí)再次行MRI檢查，有助于判斷脊髓損傷的預(yù)后；對于X線、CT掃描正常，但臨床查體懷疑有脊柱脊髓損傷的患者，應(yīng)行MRI檢查；

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10治療治療原則：盡早的制動(dòng)脊柱，合理搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)組織的壓迫，合理重建脊柱的穩(wěn)定性，為神經(jīng)組織的修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)功能的恢復(fù)，有利于早期康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡早的重返社會(huì)。

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11（一）藥物治療

大劑量MP沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇；

大劑量MP沖擊治療的絕對禁忌癥包括：損傷時(shí)間超過8h；穿透性或脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；胸腰段損傷無神經(jīng)功能障礙；相對禁忌癥包括：存在消化道出血病史，存在消化道潰瘍病史，已存在感染疾病或嚴(yán)重心臟疾患；

大劑量MP沖擊治療使用過程中，應(yīng)常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血；對合并開放損傷及存在感染的患者，應(yīng)同時(shí)靜點(diǎn)抗生素預(yù)防并治療感染；合并糖尿病的患者，應(yīng)在注意監(jiān)測和控制血糖，減少糖尿病的并發(fā)癥；在進(jìn)行沖擊治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制時(shí)間窗（<8h），正確測量體重并計(jì)算劑量，正確維持靜點(diǎn)的速度等；

對于應(yīng)用大劑量MP治療后，神經(jīng)癥狀完全緩解的病人，應(yīng)盡早停用MP，以減少副作用的發(fā)生；Page

12（二）手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇

推薦使用美國脊柱脊髓損傷研究小組制定的胸腰段脊柱脊髓損傷程度的評分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS）選擇手術(shù)與非手術(shù)治療，其他評分標(biāo)準(zhǔn)可輔助TLICS系統(tǒng)判斷手術(shù)與非手術(shù)治療。TLICS評分<3分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術(shù)或保守治療；TLICS>4分，建議手術(shù)治療；

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13A非手術(shù)治療

單純壓縮骨折，可臥床休息并作腰背肌功能鍛煉6-8周后佩帶支具下地活動(dòng)，4-6周后可除去支具；

穩(wěn)定的爆裂骨折，不伴神經(jīng)損傷，且后凸畸形<25°時(shí)，可選擇閉合復(fù)位過伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建議24小時(shí)均佩帶TLSO支具；3、6、9和12周攝站立位X線平片評估治療狀態(tài)。12周后可去除支具并作腰背肌功能訓(xùn)練。

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14B手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的在于神經(jīng)減壓，骨折脫位復(fù)位和脊柱的穩(wěn)定。

手術(shù)時(shí)機(jī)合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療；

不完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，需行急診手術(shù)治療；

完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷合并嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者，待全身情況穩(wěn)定后，盡早手術(shù)治療；

不合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，在全身情況穩(wěn)定的條件下，盡早手術(shù)治療；

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15手術(shù)入路

手術(shù)入路選擇原則：應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件，從簡單到復(fù)雜，盡可能在單一入路下完成手術(shù)目的；

致壓物來自前方或后方并伴有后方韌帶復(fù)合體斷裂可選擇后路手術(shù)；

致壓物來自前方或后方且不伴后方韌帶復(fù)合體斷裂可選擇前路或后路手術(shù)；

存在明確的脫位，應(yīng)選擇后路或前后路手術(shù)，以便于脫位的復(fù)位；

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16手術(shù)減壓固定融合

手術(shù)應(yīng)力求解剖復(fù)位和徹底減壓，恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度；

術(shù)中應(yīng)使用內(nèi)固定重建胸腰椎的穩(wěn)定性，減少復(fù)位丟失及后凸畸形的加重，以達(dá)到脊柱的長期穩(wěn)定；

對骨折脫位，骨折伴有椎間盤損傷，后方韌