肝素誘導血小板減少

肝素誘導的血小板減少癥(HIT)

海南省農墾三亞醫(yī)院神經內科何超明凝血酶原激活復合物的形成凝血酶原的激活纖維蛋白的形成Ca2+ⅫⅫaⅪⅨⅩ膠原/異物KHKⅩaⅤaCa2+PLⅪaⅨaⅧaCa2+PLⅩⅢⅦaCa2+PL組織損傷PKⅠ纖維蛋白單體（可溶）ⅡⅡa纖維蛋白多聚體(不可溶）aCa2+內源性途徑外源性途徑注：PK：前激肽釋放酶K：激肽釋放酶HK：高分子激肽原

Ⅰ：纖維蛋白原Ⅱ：凝血酶原Ⅲ：組織因子Ⅳ：Ca2+Ⅷ：抗血友病因子Ⅸ：血漿凝血活酶成分：纖維蛋白穩(wěn)定因子依賴維生素K的凝血因子：ⅡⅦⅨⅩ。其分子中均含有r-羧基谷氨酸，和Ca2+結合后可發(fā)生變構。除FⅢ外，其它凝血因子均存在于新鮮血液中，且多數在肝內合成，當肝臟發(fā)生病變時可出現凝血功能障礙。除FⅣ是Ca2+外，其余凝血因子均為蛋白質。凝血過程HIT的定義HIT是指在應用肝素治療后出現的血小板下降，臨床分為I型和Ⅱ型。分型I型是非免疫介導的血小板下降，通常出現在肝素應用后1～4d，血小板數量只是輕度下降，罕見低于100×109／L，即使在不停用肝素的情況下，血小板也可在3d內恢復正常。Ⅱ型是一種抗體介導的免疫反應，通常發(fā)生在首次應用肝素后的5～14d，臨床表現為血小板下降并伴有動靜脈血栓形成的風險。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的復合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗體結合后導致血小板激活，新生血栓形成。HIT的發(fā)病率在應用肝素的人群中，HIT的發(fā)病率約為(1～5)％。但其發(fā)生率與肝素類型、是否為手術患者、手術種類、等均有關，與普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治療的人群中HIT發(fā)生率相對較低，但也達到0．6％。

HIT癥狀根據臨床上應用肝素治療后所誘發(fā)的血小板減少癥的病程過程，可以分為暫時性血小板減少和持久性血小板減少。1.暫時性血小板減少大多數發(fā)生在肝素治療開始后，血小板立即減少，但是，一般不低于50×109/L。可能與肝素對血小板的誘導聚集作用有關，肝素可以導致血小板發(fā)生暫時性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管內被阻留，從而發(fā)生短暫性血小板減少癥。HIT癥狀持久性血小板減少較前者少見，一般發(fā)生于肝素治療5～8天以后，若患者既往接受過肝素治療,則可能立即發(fā)生血小板減少，血小板數可低于50×109/L，未見有低于10×109/L者。除了血小板減少以外，同時可以伴隨有血栓形成和彌散性血管內凝血。出血癥狀少見，主要表現為血栓形成。有應用肝素的藥物史結合實驗室檢查血小板減少即可診斷。HIT的診斷HIT的診斷主要依據臨床評價和實驗室檢查兩方面。臨床評價主要依據“4Ts”標準，即基于血小板下降的程度、血小板下降與肝素應用的時間關系、有無新發(fā)血栓形成以及是否有其他原因可以解釋的血小板下降這4項標準的評分系統(tǒng)(表1)。

HIT的臨床評分標準（4TS)評分血小板下降程度血小板下降程度新發(fā)血栓形成其他血小板下降原因與肝素應用時間0血小板較基礎下降小于30%＜4天（無肝素應用史)無新發(fā)血栓明確有其他原因或血小板小于10*10/l1血小板較基礎下降30-50%＞10天，或時間不詳＜1天現有新發(fā)或可疑血栓可能有或血小板10-19*10/l（在過去31-100天內肝素應用史)其他原因2血小板較基礎下降大于50%5-10天，≤1天現有新發(fā)血栓明確無或血小板大于20*10/l（在過去30天內肝素應用史)其他原因注：0-3分，低度可疑4-5分中度可疑6-8分高度可疑HIT的診斷HIT是指在應用肝素治療后出現的血小板下降，臨床分為I型和Ⅱ型。I型是非免疫介導的血小板下降，通常出現在肝素應用后1～4d，血小板數量只是輕度下降，罕見低于100×109／L，即使在不停用肝素的情況下，血小板也可在3d內恢復正常HIT的診斷。Ⅱ型是一種抗體介導的免疫反應，通常發(fā)生在首次應用肝素后的5～14d，臨床表現為血小板下降并伴有動靜脈血栓形成的風險。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的復合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗體結合后導致血