光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)臨床應(yīng)用

光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)臨床應(yīng)用與探討光棒(光索、插管照明燈、lightwand)是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管，前端裝有燈泡，尾部配有電池和開關(guān)，插管時，將氣管導(dǎo)管套在光棒上，根據(jù)人體口咽部的解剖結(jié)構(gòu)，將光棒/導(dǎo)管折彎成合適（J）的形狀，插管時，利用頸部軟組織透光的原理觀察引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，為盲探下氣管插管提供了可視指標(biāo)，因而能有效的提高插管成功率。光棒引導(dǎo)插管技術(shù)是一項(xiàng)用于臨床麻醉、急救復(fù)蘇和困難氣道病人氣管插管新技術(shù)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）在困難氣道管理指導(dǎo)中，將光棒插管列入困難氣道插管的技術(shù)之一，一、插管的方法1、插管前準(zhǔn)備：使用前應(yīng)檢查光棒的燈泡亮光是否滿意，有無松脫，導(dǎo)管及光棒均應(yīng)涂擦潤滑劑，將光索插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，燈泡與氣管導(dǎo)管的前端平齊，光棒的前端5-7cm折彎成J型，折彎部分的確定方法有兩種：①令患者頭后仰，下頜骨頦角至舌骨的距離(約5—7cm)即為光棒前端折彎的長度。②患者去枕平臥，從門齒向側(cè)面劃一條與手術(shù)床的垂直線(a線)，再從甲狀軟骨的最高點(diǎn)(喉結(jié))向側(cè)面作一條與手術(shù)床的垂直線(b線)，a—b兩條線之間的距離(約5—7cm)即為光棒折彎的長度，“自定義為：門—甲垂線距離”。2、麻醉方法:

①、表麻(清醒)下插管：靜注咪唑安定1—2mg、芬太尼1μg/kg(或用氟芬合劑半量)咽部表麻二次，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml，在患者的配合下插管，適用于不能平臥（心衰、駝背、強(qiáng)直性脊柱炎等）患者。

②、慢誘導(dǎo)插管：先行咽部表麻，再靜注芬太尼1μg/kg，丙泊酚緩慢推注至意識消失后插管。插管期間患者保持自主呼吸。

③、快速誘導(dǎo)插管：常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松藥，純氧過度通氣，待肌肉松弛后插管。速誘導(dǎo)有利于光棒插管，如舌下墜影響操作，可用舌鉗將舌提起或用直接喉鏡協(xié)助插管3、操作方法

①仰臥位插管法：患者平臥，操作者位于患者頭端，左手推開下頜，右手持光棒(氣管導(dǎo)管)上中1/3處，順口型進(jìn)入口內(nèi)，當(dāng)光棒前端進(jìn)入咽喉部后，注意觀察患者頸部的光斑，并酌情調(diào)節(jié)，如光斑的最亮點(diǎn)位于環(huán)甲膜，則表明光棒/導(dǎo)管的前端已對準(zhǔn)或進(jìn)入聲門，此時，右手保持光棒不動，左手可輕松將氣管導(dǎo)管送入氣管。

②坐位插管法：（表麻/清醒下插管），根據(jù)患者需要將手術(shù)床上1/3搖至適當(dāng)位置（坐位或半臥位），囑患者頭緊靠手術(shù)床，張口伸舌，操作者站在患者的右側(cè)，左手用紗布將舌輕輕固定，右手持光棒/導(dǎo)管進(jìn)入口內(nèi)，同時觀察頸部，如環(huán)甲膜處見到光斑，左于即可將氣管導(dǎo)管推入。

③、側(cè)臥位插管：左、右側(cè)臥位均可，操作方法同臥位法。二、國外臨床應(yīng)用與研究1957年Macewan首次報(bào)道使用光索(Lightwand)氣管插管，1978年Raybum正式宣稱這種技術(shù)名為”光索插管”。1、技術(shù)培訓(xùn)

光棒插管容易掌握，但需要實(shí)踐，Ellis等認(rèn)為在尸體和臨床訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)可影響插管速度，但不能提高首次插管成功率，在第一組25例患者的應(yīng)用中，平均插管時間是42秒，第二組25例平均插管時間為32秒，甚至在實(shí)驗(yàn)的初期，所有的光棒插管都會在三次內(nèi)取得成功。

Fisher和Tunkel等在一項(xiàng)圖像研究中，對125例平均年齡三歲的小兒由光棒使用經(jīng)驗(yàn)很少甚至未使用過的住院麻醉醫(yī)師行氣管插管，總成功率為83%，在體重<10Kg的嬰兒中成功率為76%，失敗的原因主要是進(jìn)入食道、進(jìn)入會厭谷或選擇的氣管導(dǎo)管過大。2、光棒與直接喉鏡的比較

許多研究比較了光棒技術(shù)和傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)，Ellis等首次對光棒與直接喉鏡進(jìn)行了比較，他們認(rèn)為傳統(tǒng)的氣管插管并無時間優(yōu)勢，而光棒插管也沒有更多的并發(fā)癥。在經(jīng)鼻盲探插管與光棒插管的比較研究中，F(xiàn)ox等發(fā)現(xiàn)兩者的插管時間(平均119.7秒及37.9秒)和插管，嘗試的次數(shù)在后者顯著要少。Weis和Hatton報(bào)道，在不同醫(yī)療地點(diǎn)的一組253例使用光棒插管的患者中，250例成功，失敗的3例為過度肥胖者，其中有20例用直視喉鏡插管不可能成功。在一組大樣本試用中，950例患者分兩組，對光棒與直接喉鏡插管進(jìn)行比較，記錄兩組的插管時間、成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果兩組成功率相當(dāng)，光棒組插管時間明顯縮短。3、插管條件的預(yù)測

傳統(tǒng)的預(yù)測插管困難程度的評分方法并不適用于光索插管。Ainsworth等在200例患者中采用Cormack-Lehans喉頭分級，他們發(fā)現(xiàn)首次使用光棒插管成功率為87.5%，三次以內(nèi)的成功率為99%，Cormack-Lehane分級與插管次數(shù)無相關(guān)性。在連續(xù)950例患者中，Hung等發(fā)現(xiàn)光棒組插管時間與任何預(yù)測的評分之間沒有相互關(guān)系，而直接喉鏡組，氣道變異(如Mallampati評分、頸部活動度)與插管時間相關(guān)。4、插管期間的應(yīng)激反應(yīng)

喉鏡和氣管插管都是強(qiáng)烈的刺激過程，可引起不同程度的交感興奮，對于有冠心病、顱內(nèi)壓升高或哮喘的患者可能更有害。研究表明，光棒插管的刺激性比直接喉鏡小，對交感興奮性較高的患者提供保護(hù)性的效果。一項(xiàng)研究對直接喉鏡與光索插管進(jìn)行比較，顯示插管過程中二組的血流動力學(xué)無明顯差別，但是光棒組血壓較低(光索組110mmhg、喉鏡組128mmhg)和心率較慢(光棒組95bp、喉鏡組108bp)。Friedman等對40例門診全身麻醉的患者進(jìn)行了研究，隨機(jī)接受了喉鏡或光棒插管，記錄插管時的心率、血壓改變，兩組血流動力學(xué)變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ASAⅠ-Ⅱ級的患者在插管期間波動十分小。在一項(xiàng)研究中，40例患者采用連續(xù)有創(chuàng)測壓，Hirabashi等觀察到，在插管期間心率、血壓改變不顯著，插管時間沒有差異。光棒插管如果與應(yīng)用直接喉鏡插管的時間相同，光棒對血流動力學(xué)的干擾不會比直接喉鏡大。至于光棒在某些特殊病例如高血壓、冠心病、顱內(nèi)壓增高病人中使用的優(yōu)勢，則需要更多的研究來驗(yàn)證。5、并發(fā)癥與安全

Friedman等比較了在門診使用直接喉鏡與光棒插管并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后16-24小時內(nèi)隨機(jī)電話調(diào)查，詢問患者是否存在咽喉疼痛、聲音嘶啞或吞咽困難，結(jié)果，光棒組三種并發(fā)癥的發(fā)生率均較低。Hung等在大樣本試驗(yàn)中，檢查每一例患者的口咽是否有出血點(diǎn)、牙齒損傷、撕裂傷等，拔管后由不知情的護(hù)士詢問病人有關(guān)咽喉干燥、咽痛或聲嘶等，光棒組損傷率明顯低，術(shù)后咽痛則幾乎沒有。有一項(xiàng)研究涉及光棒的突出部分在長時間插管時引起氣管內(nèi)膜熱損傷的可能性，為此，制造者設(shè)計(jì)燈泡為閃亮并在連續(xù)使用30秒鐘后關(guān)閉。Nishiyama等在貓模型使進(jìn)行了粘膜損傷的可能性研究，控制光棒導(dǎo)管與氣管粘膜接觸1小時，然后由1位不知情的病理科醫(yī)師作組織學(xué)檢查，均未見肉眼灼傷點(diǎn)，雖然組織學(xué)檢查有中等嗜中性、淋巴細(xì)胞浸潤，但兩者之間沒有顯著差異。因此，臨床使用光棒引起灼傷的可能性極小，改用手控的纖維光源傳導(dǎo)，未端就不會發(fā)熱。6、技術(shù)要點(diǎn)

插管前，光棒應(yīng)根據(jù)患者的側(cè)面剖面圖彎成合適的形狀，光棒應(yīng)彎成一個J形，潤滑劑的使用有助于導(dǎo)管/光棒通過并使導(dǎo)管較易從光索上脫離。在行光棒經(jīng)鼻插管前，鼻道需使用血管收縮藥。光棒插管時，光點(diǎn)(斑)應(yīng)位于環(huán)甲膜正中處或向氣管方向延伸，否則表示位置不正確。三、國內(nèi)臨床應(yīng)用及研究九十年代末，光棒插管技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)，但臨床實(shí)際應(yīng)用的單位較少，主要是對該技術(shù)的操作方法、臨床應(yīng)用的安全性、能否用于困難氣道患者插管等等問題缺乏了解。對光索插管技術(shù)進(jìn)行了一些臨床應(yīng)用研究。主要包括：①光棒引導(dǎo)氣管插管最佳折彎方法的探討；②光棒引導(dǎo)氣管插管在困難氣道病人中的應(yīng)用；③光棒氣管插管的并發(fā)癥；④光棒氣管插管常見問題的分析與解決辦法的探討等等。我們的體會是：

1、光棒插管技術(shù)簡便、快捷、有效，適用于各級醫(yī)院麻醉科、急診科、ICU、和120救護(hù)站使用。2、光棒插管比直接喉鏡更容易掌