急性硬膜下血腫清除術劉巖

手術室：劉巖手術護理查房急性硬膜下血腫清除術2015年4月點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本學習內容第一部分：定義第二部分：適應癥第三部分：手術配合第四部分：手術護理要點延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別首先明確一個概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織間的一層堅韌的薄層膜狀結構，是用來保護我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個間隙：硬膜和顱骨之間的”硬膜外“，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下在這兩個間隙造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫和硬膜外血腫。血腫的形狀會有不同，一個是半月形的一個是梭形的，出血部位不同造成的臨床表現(xiàn)也不同。簡單地說：硬膜下出血：出血在硬腦膜之下往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識障礙。多是對沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間往往有顱骨骨折頭疼劇烈常伴有嘔吐，不合并腦及其他損傷的話意識比較清楚。多是直接暴力之下的損傷硬膜外血腫因為有硬膜的阻擋不會直接接觸到腦組織，并且因為硬膜的限制血腫不容易出現(xiàn)擴散，很容易包在一塊在CT或磁共振上面出現(xiàn)一個凸透鏡形狀的影子。因為不合并腦其它損傷的話意識比較清楚硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著腦膜變成新月形狀所以往往有腦組織挫傷，有意識障礙第一部分：概述硬腦膜下血腫是一種常見的、致命的、卻又不可逆的繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷或皮質靜脈撕裂，多見于額顳部。急性硬膜下血腫癥狀類似硬膜外血腫，但昏迷時間長，中間清醒期不明顯。癥狀取決于血腫的擴展。除有顱內壓增高的癥狀外，常隨著血腫推移腦組織導致腦疝危及生命。一旦確診需要立即手術病因急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，屬復合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來源多為腦挫裂傷皮質動靜脈破裂，多為復合型硬膜下血腫，即與同部位腦內血腫、腦挫傷并存，個別與硬膜外血腫并存；部分急性硬膜下血腫出血來源于橋靜脈損傷，原發(fā)損傷輕微，此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱為單純性血腫臨床表現(xiàn)急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類大多數(shù)為重型顱腦損傷，傷后原發(fā)昏迷多較深，復合性硬膜下血腫中間清醒期少見，多表現(xiàn)意識障礙進行性加重，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內壓增加更加顯著，患者傷后意識障礙更為嚴重。顱內壓增高癥狀如嘔吐、躁動比較常見；生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。傷后早期可因腦功能區(qū)的損傷和血腫的壓迫產生相應的神經系統(tǒng)局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語、癲癇等；出現(xiàn)小腦幕切跡疝時出現(xiàn)同側瞳孔散大、眼球固定，對側肢體癱瘓，治療不及時或無效可迅速惡化出現(xiàn)雙側瞳孔散大、去皮質強直及病理性呼吸，進入瀕危狀態(tài)。特急性顱內血腫常見于減速性對沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進展相對較慢，局部損傷體征少見，顱內壓增高表現(xiàn)及出現(xiàn)小腦幕切跡疝后表現(xiàn)與復合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應考慮顱內繼發(fā)血腫的可能。。檢查輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折。1.CT掃描可于就診后迅速完成，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影，內側皮質內可見點片狀出血灶，腦水腫明顯，同側側腦室受壓變形，中線向對側移位，是目前顱腦損傷、顱內血腫首選且最常用確診依據。2.MRI可清晰顯示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費時較長，有意識障礙者不能配合檢查，多不應用于急性期顱腦損傷患者。診斷對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應注意其臨床表現(xiàn)各具特點；小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重，有時腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經功能缺損，癲癇較多，預后較成人差；老年人因血管硬化，腦萎縮，腦的活動度大，故輕微頭傷也可造成嚴重損害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性復合型血腫，常伴有腦內血腫，雖然腦水腫反應不如青年人重，但組織修復能力差，恢復慢，并發(fā)證多，病死率亦高。治療急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經診斷，應刻不容緩，爭分奪秒地盡早施行手術治療。1.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫>40ml，并且引起腦組織受壓著2.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml，但同側局部合并凹陷性骨折，腦挫裂傷或腦內血腫并且引起中線結構向對側偏移>1cm、腦室或腦池受壓明顯或引起小腦幕切跡疝者。3.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml但引起明顯神經系統(tǒng)功能損傷者4.經鉆孔探查術證實有硬膜下血腫者麻醉方式：氣管插管全身麻醉手術體位：側臥位或根據外傷部位選擇體位第二部分：手術適應癥病例介紹姓名：劉振明：男性：別籍貫：河南省永城市年齡：46歲婚姻狀況：已婚入院日期：2015-3-29職業(yè)：農民病史陳述者：患者家屬與患者關系：父女主訴：意識不清90分鐘現(xiàn)病史：患者于90分鐘前無明顯誘因突然出現(xiàn)意識不清，摔倒在地，傷及頭部，當即昏迷（持續(xù)時間不詳）枕部流血，醒后惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內容物，期間又摔倒一次后再次昏迷，呼吸困難，無大小便失禁，無四肢抽搐。院外未做治療，急來我院就診，予以行顱腦CT示：左側額顳頂部硬膜下血腫。雙側額頂葉腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，彌漫性腦膿腫，枕骨骨折，以顱腦損傷收住院，患者入院以來呈昏迷狀態(tài)。既往史：患“癲癇”10年，平時口服藥物治療。否認：高血壓、糖尿病、冠心病史“否認”肝炎、結核、“等傳染病史。無其他外傷及手術史，無藥物過敏史體格檢查：T：36.4℃P:80次/分R：20次/分BP：140/85mmHgCT意見左側額顳頂部硬膜下血腫，雙側額頂葉腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，彌漫性腦腫脹，枕骨骨折。右肺上葉肺挫傷，雙肺下葉墜積征。心電圖示：大致正常心電圖初步診斷：一、急性特重度閉合性顱腦損傷

1.左側硬膜下血腫

2.外傷性蛛網膜下腔出血

3.雙側額葉腦挫裂傷

4.腦疝形成

5.左側額葉腦內血腫

6.枕部皮膚挫裂傷二、癲癇巡回護士（1）術前準備1.急性硬腦膜下血腫多為急診手術，接電話時需了解病情，做好接診準備。接通知后應快速準備好所需物品和搶救設備，（如搶救車，吸引器，電刀，腦科用電鉆）護士、麻醉師和醫(yī)生及時到位。2.接患者時攜帶患者病例，片子，術中所需物品。因患者意識程度與患者溝通注意事項，加床檔防止墜床。注意轉運途中安全。3.接患者入手術間立即建立兩條靜脈通路，吸氧，協(xié)助擺放好手術體位。第三部分：手術配合（2）術中護理1.搶救程序要嚴謹，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴密觀察，詳細記錄。2.認真清點物品，迅速配合醫(yī)生上臺，連接好電刀、雙極、吸引器、電鉆并保證其功能良好3.術中嚴格執(zhí)行查對制度，保持尿管通暢，若發(fā)生大出血時做好取血和輸血工作：巡回護士再配合麻醉師緊急搶救的同時，還要配合手術臺上各種物品的供應，同時要密切觀察患者的生命體征，尿量、四肢末梢循環(huán)、皮膚顏色、溫度、等4.關閉體腔前再次與器械護士清點物品5.執(zhí)行無菌技術的監(jiān)督6.注意病人保溫，防止術中患者體溫下降7.手術結束，病情穩(wěn)定后同醫(yī)生、麻醉師共同送病人回ICU（3）術后1.各種管道標示準確2.護理文件書寫無誤3.安全轉運4.認真做好交接工作?？撇僮鳎海ㄆ餍底o士）手術物品準備：敷料包、衣服、腦科包、盆、鑷子筒、1、4、7號慕絲線，11、22號刀片，腦科手術貼膜、電刀、雙極電凝、腦科電鉆、一次性吸引器，手套，腦室引流管、骨蠟、止血紗布、棉片、頭皮夾、凝膠海綿，腦科頭架外科洗手，穿手術衣，整理器械臺與巡回護士一起共同查對臺上器械、紗布、紗墊、小紗布、棉片、縫針、刀片、電刀頭數(shù)目及是否完整、能否正常使用協(xié)助手術醫(yī)生鋪手術巾注意無菌原則手術步驟及手術配合1.體位：仰臥位或根據外傷部位選擇體位2.切口：根據CT結果設計馬蹄形皮膚切口3.手術野皮膚消毒上至眉弓下肢頸肩部，前至耳廓后緣，后超過中線5cm4.弧形切開皮膚、皮下及腱膜層。用頭皮夾鉗夾持頭皮止血，用吸引器持續(xù)吸引5.游離皮瓣止血，拉開皮瓣、暴露骨板，用電凝止血，用頭皮拉鉤牽開皮瓣。切開及剝離骨膜，顯露顱骨。用23號刀切開，剝離子剝離骨膜6.于血腫骨板上方鉆孔。用腦科電鉆鉆孔，邊鉆邊用沖洗器滴注生理鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血7.用線鋸導板、線鋸條、線踞手柄鋸骨瓣。撬開骨瓣濕紗布包裹8