王士雄醫(yī)案中竹蓉應(yīng)用于外源病證的經(jīng)驗(yàn)

王士雄醫(yī)案中竹蓉應(yīng)用于外源病證的經(jīng)驗(yàn)

王世雄的病例包括600多起案件，其中竹事件200多起，占案件總數(shù)的三分之一以上。治療范圍包括春溫、冬溫、伏溫、濕熱、濕溫等外感疾病，以及腹瀉、心悸、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、累積、黃疸、積聚、粘液和血液。厥證、中風(fēng)、瘧疾、腰痛等婦科疾病，以及月經(jīng)、月經(jīng)發(fā)熱、胎兒滲漏、產(chǎn)后惡露、產(chǎn)后風(fēng)動(dòng)等婦科疾病。在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,王氏將竹茹與不同藥物配伍,廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中。王士雄指出竹茹“清五志之火,袪穢濁之邪,調(diào)氣養(yǎng)營(yíng),可塞血竇,胎前產(chǎn)后,無(wú)所不宜?！?《重慶堂隨筆·卷下》)其用竹茹,或佐降氣,或佐清心,或佐息風(fēng),或佐滋陰,或佐理氣,或佐通絡(luò),或佐養(yǎng)血,或佐開(kāi)結(jié),或佐滲濕等,用于治療各種不同的病證。筆者在建立“《王士雄醫(yī)案》數(shù)據(jù)庫(kù)及其管理系統(tǒng)”的基礎(chǔ)上,對(duì)《王士雄醫(yī)案》進(jìn)行了系統(tǒng)分析,發(fā)現(xiàn)其處方用藥不拘一格、靈活配伍頗具特色,其中以竹茹使用頻率為最高,通過(guò)配伍不同藥物,廣泛應(yīng)用于外感、內(nèi)科雜病及婦科諸疾中,對(duì)竹茹的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。1竹皮湯—清熱化痰《藥品化義》強(qiáng)調(diào):“竹茹體輕,輕可去實(shí)。性涼,涼可去熱。味苦,苦能降下。專(zhuān)清熱痰,為寧神開(kāi)郁佳品。主治胃熱噎膈、胃虛干嘔、熱呃咳逆、痰熱惡心、酒傷嘔吐、痰涎酸水、驚悸怔忡、心煩躁亂、睡臥不寧,此皆膽胃熱痰之證,悉能奏效。此一味名竹皮湯,療陰陽(yáng)易,古人已驗(yàn)之奇方?！蓖跏啃垡云淝鍩峄抵委煻喾N病證。1.1機(jī)、肺失肅降證張某,有跛疾,業(yè)點(diǎn)翠,終日坐,而三四年來(lái)行數(shù)十武,即喘不能已,別無(wú)他苦,飲食如常。醫(yī)咸謂虛,頻補(bǔ)不應(yīng),詣孟英視之……脈緩而滑,豈為虛象?授雪羹合小陷胸加竹茹、旋覆花、海浮石、杏仁、半夏服之,果吐多痰而愈。(《王氏醫(yī)案三編·卷二》)王士雄對(duì)于痰阻氣機(jī)、肺失肅降之證,常用竹茹配小陷胸湯、雪羹湯以降氣化痰。患者因行動(dòng)不便,久坐不勞,致使氣行遲滯,痰凝久伏;再因誤診頻補(bǔ),痰能阻氣,氣不運(yùn)痰則喘,動(dòng)則尤甚。飲食如常、脈緩滑可與虛喘證相鑒別。氣滯則痰凝,氣行則痰消。王氏認(rèn)為氣機(jī)“升降之權(quán),在于中氣,氣之不應(yīng)而升者謂之逆,反逆為順謂之下。其反逆為順者,則賴(lài)中樞之旋轉(zhuǎn)?！?《重慶堂隨筆·卷下》)旋覆花入肺胃,能旋轉(zhuǎn)中氣使氣下和順,其性溫宜于寒飲,而不宜于熱痰。竹茹性寒清熱化痰,二者相伍調(diào)和藥性,共清氣道之痰阻,同時(shí)又能降逆順氣。海蜇“為化痰之主藥,且泄郁火,宣滯氣,能消食積,通二便,止腹痛,除脹滿”(《重慶堂隨筆·卷下》),其常以海蜇、荸薺組成雪羹湯袪除頑痰,用治哮喘胸痞痰熱壅盛之證。佐海浮石行瘀消積,杏仁降肺氣之逆。小陷胸湯降氣化痰,寬胸散結(jié)。諸藥共用,降氣化痰、宣肺定喘,俾氣行痰消而喘定。1.2加沙參、竹蚤、全血陰,陰消形許康侯母,初夏患坐臥不安,饑不能食,食則滯膈,欲噫不宣,善恐畏煩,少眠形瘦,便艱溲短,多藥莫瘳。孟英按脈弦細(xì)而滑……面赤痰黃,宜先清展。方用旋覆花、石菖蒲、紫菀、白前、竹茹、茯苓、黃連、半夏、枇杷葉、佩蘭。不旬而眠食皆安,去前4味,加沙參、當(dāng)歸、紫石英、麥冬調(diào)養(yǎng)而痊。(《王氏醫(yī)案三編·卷三》)患者“七情怫郁,五火爍痰”,癥見(jiàn)坐臥不安,善恐畏煩,少眠形瘦?！皻鈾C(jī)窒塞,升降失常”,故饑不能食,食則滯膈,欲噫不宣。面赤痰黃,便艱溲短,脈弦滑系痰火熾盛,其脈兼細(xì)乃素體陰虛不足。宜先解郁降氣,清心化痰。方中竹茹甘寒,能瀉上焦煩熱,且能緩黃連之苦寒直折,又助石菖蒲逐痰通竅。三藥合用清心除煩,并佐他藥降逆化濁,俾痰熱去,則氣機(jī)調(diào)暢而眠食皆安。1.3大中證一章養(yǎng)云妻患感,適遇猝驚。誤溫補(bǔ),乃至昏譫痙厥,勢(shì)極危殆,求診于孟英。證交38日,脈至細(xì)數(shù)無(wú)倫,兩手拘攣,宛如角弓之反張,痰升自汗,渴飲苔黃,面赤臀穿,晝夜不能合眼。先與犀牛角、羚羊角、貝母、石斛、玄參、連翹、知母、天花粉、膽南星、牛黃、鱉甲、珍珠、天竹黃、竹葉、竹瀝、竹茹為方。再診服藥3劑,兩手漸柔,汗亦漸收。又5劑,熱退痰降,脈較和,而自言自答,日夜不休。乃去羚羊角、石斛、珍珠、天竹黃,加西洋參、生地,大塊朱砂兩許。服之聒絮不減,或疑為癲,復(fù)于方中加青黛、龍骨、牡蠣。服2劑。仍喋喋不已。孟英苦思數(shù)四,徑于前方加木通3g,投畢即效。次日病者自云:前此小溲業(yè)已通暢,不甚覺(jué)熱,昨藥服后,似有一團(tuán)熱氣從心頭直趨于下,由溺而泄。從此神氣安謐,粥食漸加,兩腿能動(dòng),大解亦堅(jiān)。三診忽咽腫大痛,水飲不下。仍與前方,更吹錫類(lèi)散而安。惟臀瘡未斂,腿痛不已,改用黨參、黃芪、當(dāng)歸、芍藥、生地、合歡花、山藥、麥冬、牛膝、石斛、木瓜、桑枝、藕肉。數(shù)服痛止餐加,又與峻補(bǔ)生肌而愈。(《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷三》)患者外感卒然受驚,理應(yīng)先解表清散外邪,卻誤治以溫補(bǔ),傷陰化燥、灼津?yàn)樘?、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),故癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ),四肢痙厥。陰竭則脈細(xì)數(shù)無(wú)倫;肝失血養(yǎng)則兩手拘攣;熱毒熾盛,痰隨而起故痰升自汗,渴飲苔黃,面赤臀穿。法宜息風(fēng)化痰,清熱養(yǎng)陰。初診方中竹茹化痰,竹葉通利小便,天竹黃定驚,竹瀝通絡(luò)利竅,4竹共用甘寒清熱化痰,避用苦寒清熱之品以防苦燥傷中,同時(shí)又助犀牛角、羚羊角、牛黃、膽南星等息風(fēng)止痙、豁痰開(kāi)竅。貝母、石斛、玄參、知母、天花粉清熱生津而不戀痰;連翹長(zhǎng)于清心火,疏散上焦風(fēng)熱,兼消癰散結(jié)。王士雄謂:“既患駭人之病,必服駭人之藥?！?《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷一》)全方藥味雖多,然配伍得當(dāng),用藥精巧,使熱清風(fēng)息,痰化津復(fù)。二診仍聒絮不減,王氏苦思最終于方中加入木通導(dǎo)心經(jīng)火邪從小便去,邪有出路,“凡心經(jīng)蘊(yùn)熱用犀角、黃連等藥,必兼木通,其效乃捷,以能引心經(jīng)之熱從小腸出也。”(《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷三》)至此病勢(shì)趨平。三診諸癥愈,惟下焦氣血耗傷故臀瘡未斂,腿痛不已,改用調(diào)養(yǎng)氣血善后。2郁三和利三以利三張璐認(rèn)為,竹茹“性雖寒而滑,能利竅,可無(wú)郁遏容邪之慮?！?《本經(jīng)逢原·卷三》)王士雄用竹茹開(kāi)郁通絡(luò),關(guān)鍵在于配伍相宜藥物。2.1陰虧肝陽(yáng)侮胃陸厚甫妻,產(chǎn)后經(jīng)旬,偶發(fā)脘痛,專(zhuān)用與溫補(bǔ)藥。因寒熱氣逆,自汗不寐,登圊不能解,而臥則稀水自流,口渴善嘔,杳不納谷。孟英診之,脈弦數(shù)而滑,與沙參、竹茹、川楝子、延胡索、梔子、黃連、橘皮、貝母、杏仁、石斛、枇杷葉。覆杯即安。但少腹隱隱作痛,于前方去杏仁、貝母、竹茹,加知母、天花粉、肉蓯蓉、白芍、橘核、海蜇。乃解宿垢而瘳。(《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷二》)王士雄指出此證本屬陰虧,肝陽(yáng)侮胃,誤投溫補(bǔ)澀滯之劑,產(chǎn)后肝血大虧,所以陰虛,肝失血養(yǎng),故陽(yáng)獨(dú)盛。氣機(jī)全不下降,以致諸證蜂起。產(chǎn)后血虧,肝陰虛而陽(yáng)盛侮胃,故脘痛;誤用溫補(bǔ),窒塞氣機(jī)、升降失常,見(jiàn)惡寒發(fā)熱氣喘,自汗不寐,大便秘臥則稀水自流;口渴善嘔,杳不納谷乃熱邪上阻清道。石念祖謂:“陰虧肝陽(yáng)侮胃為遠(yuǎn)因,溫補(bǔ)窒肺為近因,治法近因?yàn)橹?。?《王氏醫(yī)案繹注·卷四》)宜肅肺以和肝胃,“肺氣肅則下行自順?！?《重慶堂隨筆·卷下》)竹茹、沙參同入肺胃二經(jīng),甘寒清肺。前者功主清熱化痰,后者則清養(yǎng)肺胃之陰而化痰力稍遜。兩藥相使,清肺化痰,使肺氣肅降有權(quán),且同入胃經(jīng),能清熱滋養(yǎng)胃陰。同時(shí)配伍他藥以清降肺胃、行氣止痛。2.2清肝瀉火,通絡(luò)營(yíng)衛(wèi)馬翠庭鹺尹令寵,患兩腿疼腫,便溏不渴,醫(yī)進(jìn)蒼術(shù)、木瓜、萆薢、獨(dú)活等藥,其病日甚,不食不眠,筋掣欲厥。孟英切其脈弦滑而數(shù),詢(xún)其溺極熱如沸。予梔子、黃柏、黃芩、黃連、竹茹、川楝子、通草、半夏、蠶砂、絲瓜絡(luò)為方。一劑知,二劑已。(《王氏醫(yī)案三編·卷三》)患者兩腿疼腫,大便溏,口不渴,始誤為寒濕痹證,服蒼術(shù)、木瓜、萆薢、獨(dú)活等燥濕袪風(fēng)類(lèi)藥物不效。筋掣欲厥,脈弦滑而數(shù),小便灼熱,此肝火為患,便瀉是土受木乘,不渴乃內(nèi)有伏痰,諸癥因肝火亢盛、肝木克土、伏痰阻絡(luò)。法宜清肝瀉火,化痰通絡(luò),擬黃連解毒湯加味。王士雄認(rèn)為人身之氣貴流通,且肺朝百脈主一身之氣,故臨證重視肺氣通調(diào),肺氣肅降有權(quán)則周身氣順。竹茹、絲瓜絡(luò)入肺,能通脈絡(luò)和臟腑,配川楝子、蠶砂入肝經(jīng),以疏肝通絡(luò),行血止痛。竹茹、半夏兼降氣化痰,痰袪則氣機(jī)升降有序。通草、梔子、黃柏、黃芩、黃連瀉火解毒、清熱利濕,通利三焦使熱從小便去,濕熱痰火得去絡(luò)脈得通,故能取效。2.3營(yíng)陰虧虛,兼肝胃不和而生痰,以和胃柔肝范廉居妻苔膩口酸,耳鳴不寐,不饑神憊,脘痛頭搖,脈至虛弦,按之澀弱。以當(dāng)歸、白芍、枸杞子、木瓜、川楝子、半夏、石斛、茯苓、竹茹、佩蘭、白豆蔻,數(shù)吸而瘳。(《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷八》)患者營(yíng)陰虧虛,肝失所養(yǎng),肝陽(yáng)亢逆,故頭搖,耳鳴不寐,脈至虛弦,按之澀弱;肝木侮胃,煉液為痰,則苔膩口酸,脘痛不饑,神憊。此證既營(yíng)陰虧虛,又兼肝胃不和而生痰,法宜養(yǎng)營(yíng)調(diào)氣、和胃柔肝。方中竹茹甘寒清熱化痰,與半夏辛開(kāi)、川楝子清肝降泄相伍,使痰消氣行,配當(dāng)歸、白芍、枸杞子以使補(bǔ)而不滯,如裴一中謂:“凡用補(bǔ)藥必兼瀉邪,邪去則補(bǔ)藥得力”(《言醫(yī)選評(píng)》)。石斛、茯苓、佩蘭、白豆蔻化濕和胃,調(diào)肝理氣。諸藥合用,使?fàn)I血得充、逆氣得降、肝平胃和而愈。2.4調(diào)氣通下以小陷運(yùn)用徐德生,患感至旬余,忽然大戰(zhàn)大汗,而大便兼下瘀血。誤治率投大劑溫補(bǔ)藥一服,汗收壯熱,杳不知饑,渴飲無(wú)眠,舌赤溲少。易醫(yī)以滋填疊進(jìn),馴致身難轉(zhuǎn)側(cè),懶語(yǔ)音低者,又旬余矣。延孟英圖之,脈弦數(shù)而駛,按其胸下堅(jiān)且痛,舌絳而根苔黃滯,因予小陷胸湯合雪羹,加竹茹、杏仁、紫菀、白前、冬瓜仁、萊菔和梨汁,服二帖,堅(jiān)黑之矢果下,仍?shī)A瘀血,身熱遂緩,稍進(jìn)稀糜,改用清養(yǎng)肺胃以充津液。旬日后熱凈溲澄,知饑安谷,惟舌不生苔,寐即汗出,與大劑滋陰而愈。(《王氏醫(yī)案三編·卷三》)“肺與大腸相表里而主氣,又肺者相傅之官,治節(jié)出焉,肺得養(yǎng),斯大腸之燥可清”(《柳洲醫(yī)話良方》)。王士雄對(duì)于大便秘結(jié)又不任攻下者,常以調(diào)理肺氣為法。本案因誤用溫補(bǔ)灼津耗液,熱盛津虧故汗止壯熱;“病人不知饑飽者,顯為胃陰受傷”(《重慶堂隨筆·卷上》),陰津虧損則渴飲無(wú)眠、舌赤尿少。再誤滋補(bǔ)阻窒氣機(jī),故身難轉(zhuǎn)側(cè),懶語(yǔ)音低?！胺惨暅刈C,必察胸脘”(《溫?zé)峤?jīng)緯·卷三》),患者胸下堅(jiān)痛,雖屬陽(yáng)明腑實(shí),但系虛實(shí)夾雜,難受攻下峻劑,故以調(diào)氣通下,擬小陷胸湯合雪羹湯加味治之。方中以竹茹配杏仁、紫菀、白前宣肺降氣,小陷胸湯寬胸散結(jié),雪羹湯加味消積通便。諸藥合用使肺氣得降,氣行津充,未用一味攻下之藥而大便得行。3血熱崩淋動(dòng)張介賓指出:竹茹“味甘微涼,治肺痿、唾痰、唾血、吐血、衄血、尿血……婦人血熱崩淋胎動(dòng)。”王士雄在血證治療中亦善于使用竹茹以涼血止血。3.1治痰陰氣之血,導(dǎo)濕利經(jīng)陳某患嗽,嗽則先吐稀痰,次則黃濃甜濁之痰,繼之以深紅帶紫之血,仍能安谷,別無(wú)所苦,多藥不愈。脈緩大,而右關(guān)較甚。予沙參、薏苡仁、木瓜、茯苓、竹茹、桑葉、枇杷葉、白扁豆、蘆根、天花粉為劑,吞松石豬肚丸而愈。(《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷七》)患者痰質(zhì)黃濃甜濁而且難咯,可知濕熱蘊(yùn)積于肺,灼津?yàn)樘?痰中夾深紅帶紫之血,系熱迫血行;脈緩大、右關(guān)較甚,是勞倦傷陽(yáng)。王士雄曾提出:“濕蒸為熱,灼液成痰,病非一朝一夕而成,治以上下分消為是?！?《王氏醫(yī)案·卷二》)王氏以竹茹為治經(jīng)產(chǎn)及諸血證要藥,與桑葉均入肺經(jīng),甘寒而涼血止血;配伍蘆根、薏苡仁清熱利濕;沙參、天花粉、枇杷葉清熱化痰、潤(rùn)燥肅肺;茯苓、白扁豆、木瓜滲濕和胃,導(dǎo)濕熱從小便而去;松石豬肚丸(白術(shù)、苦參、牡蠣、豬肚)健胃燥濕,顧護(hù)中焦。全方上清肺胃、下導(dǎo)濕熱分消之意已在其中。3.2清上宣,營(yíng)衛(wèi)調(diào)韓貢甫于去冬偶患足瘡,瘍科治之,瘡愈而大便下血,漸至腰背疼脹。醫(yī)謂其虛,率投溫補(bǔ),病日以劇。迨仲春寒熱時(shí)作,臥榻不起,諸醫(yī)束手,已治木矣。延孟英圖之。脈弦緩而澀,苔黃溺赤,飲食不思,以海蜇萊菔湯煎蘆根、厚樸、絲瓜絡(luò)、通草、白薇、梔子、川楝子、竹茹等藥投之。三劑而寒熱不作,胃漸知饑。旬余血止溺澄,各恙皆已,改服清養(yǎng)藥而康。(《王氏醫(yī)案三編·卷一》)前醫(yī)根據(jù)患者在瘡愈期宜補(bǔ),兼大便下血,故誤辨其為虛證治以溫補(bǔ),又疑為土敗陰虧,脾腎兩補(bǔ),藥力愈峻,病勢(shì)愈危。王士雄指出此為藥病,由于前醫(yī)“不知因病而下血,不治其病,徒澀其血,”“補(bǔ)藥亂投,病漸入血,然猶自尋出路,”(《王氏醫(yī)案三編·卷一》)故大便下血;誤服溫補(bǔ)滋膩致“氣機(jī)愈窒,營(yíng)衛(wèi)不通”,故寒熱時(shí)作、不思飲食。氣機(jī)郁滯則脈弦緩而澀,苔黃溺赤是濕熱為患。其病機(jī)關(guān)鍵在于“