急性肺栓塞浙江醫(yī)院呼吸科科會

ESC急性肺栓塞診治指南1精選ppt根本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓〔CTEPH〕2021ESC指南EuropeanHeartJ,20212精選ppt根本概念肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成〔pulmonarythrombosis〕指肺動脈病變根底上〔如肺血管炎、白塞氏病等〕原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。3精選ppt根本概念深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊〔血栓〕。靜脈血栓栓塞癥〔venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.4精選ppt根本概念肺梗死〔pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供給：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。5精選ppt靜脈血栓栓塞易患因素易患因素強易患因素〔OR＞10〕下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭，心房顫抖或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素〔OR＜2〕臥床休息大于3天；糖尿病；高血壓；長時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張

易患因素中等易患因素〔OR2－9〕膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向6精選pptRV擴張RV室壁張力神經(jīng)因子激活心肌炎癥RV氧耗量RV心肌缺血

心源性休克右心室后負(fù)荷壓力增高RV收縮性RV輸出量LV前負(fù)荷低CO體循環(huán)血壓RV冠狀動脈灌注RV02供給死亡病理生理7精選ppt肺栓塞的自然病程PE50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE病癥出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有病癥PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)8精選ppt肺栓塞的臨床表現(xiàn)病癥確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率缺乏20%9精選ppt肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影〔或CTPA〕心臟超聲10精選pptAPE診療流程

臨床可能性評分系統(tǒng)〔Wells評分〕變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.011精選pptAPE診療流程肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分〔PESI〕年齡>551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏≥110次/分1分收縮壓＜100mmHg1分動脈血氧飽和度＜90%1分12精選ppt急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

APE診療流程13精選ppt可疑高危急性肺栓塞患者〔伴低血壓或休克〕

是否具備立即進行CTPA檢查否 是超聲心動圖右心負(fù)荷CTPA

不增加增加陽性陰性

具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略114精選ppt可疑非高危急性肺栓塞患者〔不伴低血壓或休克〕

評估肺栓塞臨床可能性〔根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)那么〕

低度或中度可能高度可能D－二聚體CTPA陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療CTPA不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程15精選pptPE治療策略16精選pptPE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者17精選pptPE治療：一般處理重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，防止用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐病癥胸痛者予以止痛18精選pptPE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰防止做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血19精選pptPE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。20精選pptPE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低?！郴颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。對于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。21精選ppt溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，病癥出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。22精選ppt

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘〔最大劑量50mg〕經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量防止，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險！23精選ppt急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍24精選pptPE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。25精選ppt抗凝治療疑心急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低危患者抗凝治療是根本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。26精選ppt抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者〔因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊摺场ＤI功能不全患者〔因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除，不經(jīng)腎臟代謝〕。高出血風(fēng)險患者〔因普通肝素抗凝作用可迅速被中和〕。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。27精選ppt抗凝治療

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg〔一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的局部凝血活酶時間〔APTT〕,APTT至少要大于對照值的1.5倍〔通常是1.5倍～2.0倍〕。28精選ppt根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke〞方案APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)維持<35<1.280IU/kg靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)36451.21.540IU/kg靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥29精選ppt低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次〔克賽〕 or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次〔亭扎肝素〕Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次〔磺達肝素〕 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg〔1mg/kg〕，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。30精選ppt抗凝治療

肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標(biāo)〔2.0－3.0〕2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕〔小于60歲〕患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。31精選ppt抗凝治療時程